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儿童颅骨生长性骨折病因与临床特点分析 　　【摘要】目的：探讨婴幼儿生长性骨折（GSF）的发病机制和临床特点。方法：对昆明市儿童医院从2009年10月至2014年1月共收治8例GSF患儿临床资料进行回顾性分析。结果：8例患儿年龄在3岁以内，均有明确脑外伤病史，临床症状主要包括颅骨缺损、局部搏动性包块和神经功能障碍。CT颅骨三维重建可发现颅骨分离，局部假性囊肿形成，伴有局部脑软化。骨折缝宽度为1.5～4.5cm。结论：GSF主要发生在婴幼儿，颅骨骨折和硬膜撕裂是GSF形成的决定因素。 　　【关键词】生长性骨折 婴幼儿 　　【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）01-0155-02 　　颅骨生长性骨折（Growing skull fracture，GSF）是指颅骨线性骨折后由于多种原因导致骨折不愈，骨折线逐渐增宽形成颅骨缺损，并出现相应的神经系统症状及体征[1]。GSF发生率为0.05～1.6%[2]，90%发生于3岁以下儿童[3]。我院从2009年10月年至2014年1月共收治8例GSF患儿，现总结资料报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料：本组GSF患儿共8例，男性6例，女性2例，就诊时年龄6月～2.4岁，平均14.6月，其中2.5cm。本组4例出现明显单侧肢体活动障碍，3例有不同程度癫痫发作表现，2例有智能发育延迟。本组伤后3周以内接受手术3例，伤后3月内接受手术5例； 　　1.2 影像学表现：本组患儿其伤后24h内均完成头部CT检查，确诊有颅骨线性骨折，骨折缝均超过4 mm；5例伴局部脑挫裂伤，均为发生于贴近骨折缝的脑表面，其中4例同时有蛛网膜下腔出血。1例在伤后头部影像学复查中发现并发外伤性硬膜下积液并先接受手术引流治疗。所有患儿均在伤后6月内复查CT三维重建确诊生长性骨折，骨折分离程度1.5～4.5 cm，缺损形态为梭形或椭圆形，边缘不规则，两侧骨片均有向外生长趋势并有不同程度变薄，1例患儿呈特殊火山口样颅骨改变。2例在慢性期行头部MRI检查，T1序列显示局部脑组织有不同程度软化，皮层变薄，密度降低，侧脑室有不同程度扩大。T2序列显示脑组织内水分含量增多，皮下假性囊肿形成，其中1例皮层软化严重，侧脑室扩张与缺损区囊肿连通形成脑穿通畸形。 　　1.3 治疗方法：所有患儿均接受手术治疗，均采用硬膜修补，一期骨片整复复位方法，术后常规予以预防感染和预防癫痫治疗。 　　2 结果 　　本组急性期接受手术患儿随访时间超过6月，术后伤口愈合良好，无明显后遗症残留。慢性期接受手术患儿在3例患儿出现骨瓣生长闭合欠佳，骨片之间的骨槽久未完全闭合，但不影响整体骨瓣形态，未予以特殊处理。所有慢性期患儿均接受正规抗癫痫治疗和神经康复治疗，随访中均无癫痫发作，锥体束损害和智能发育迟缓症状均有明显改善。 　　3 讨论 　　GSF是一种复杂的颅脑损伤，主要发生在3岁以下儿童。最常见的损伤部位为顶部，其次为枕部和额部，后颅窝、眶顶及筛窦也可发生[4]。目前认为GSF的发病要素主要包括颅骨的缺损、硬膜撕裂和一个不断扩张的颅内因素如正常快速的脑组织发育。首先，颅骨的骨折是形成GSF的先决条件，与单纯的线性骨折相比，形成GSF的骨折线往往更为广泛且骨缝分离程度更大。本组患儿伤后初次CT检查均可明确骨折缝宽度超过4mm。其次，骨折同时还需伴有硬膜撕裂，这也是GSF主要发生于儿童的原因之一。因为和成人相比，婴幼儿硬膜与颅骨粘连较紧，颅骨分离性骨折容易引起硬膜撕裂，继而发生局部脑挫裂伤和脑脊液渗漏至帽状腱膜下。根据我们术中所见，GSF硬膜撕裂范围大于骨折范围，可能是硬膜撕裂后发生收缩引起。在硬膜撕裂的同时，蛛网膜也可能受到损害。早在1967年，Goldstiein等就已通过一个狗的模型证明了只有硬膜和蛛网膜都受到侵犯才会导致生长性骨折发生，而下面的更远的脑组织皮层则可以不包括在内。也有观点认为，GSF不一定伴随有蛛网膜损害，而是在硬膜和颅骨缺损区域形成一个蛛网膜疝，通过脑组织搏动和脑脊液不断的积聚，骨折无法愈合，最终产生蛛网膜软脑膜囊肿。 　　GSF形成的另一个重要原因，是由于婴幼儿时期脑组织发育快，在囊肿部位缺损区出现持续的外向生长力，导致颅骨外向生长，形成所谓“火山口”样改变。这也是GSF只发生在婴幼儿的重要原因。对于成人颅骨骨折，尽管有时骨折程度更为严重且同时也伴有硬脑膜撕裂，但由于一旦渡过颅内高压时期，脑组织不会对颅骨产生持续外向生长撑开作用，故很难最终形成GSF。随着病程发展，GSF骨折分离程度有逐渐扩大的趋势。通过术中观察发现，GSF骨折处硬膜撕裂范围大于骨折范围，这导致骨折边缘颅骨来自于硬膜供血减少，使得骨折边缘骨质脱钙而逐渐受到侵蚀，再加上外伤生长力的作用，最终形成骨