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抑郁症肝阳虚证剖析 　　摘要：本文从肝的升发与疏泄、肝阳主温煦、肝藏魂及肝体阴用阳等方面论述肝阳的生理、病理意义，论证了肝阳虚亦是抑郁症的重要病机，并提出了相关治法，对中医临床治疗抑郁症有一定的参考意义。 　　关键词：抑郁症；肝阳虚；病机 　　中图分类号：R246.6 　　文献标识码：B 　　文章编号：1007-2349（2012）03-0009-03 　　 　　抑郁症是一种较为常见的心境障碍，临床上以情绪低落、兴趣和活动性减退、自我评价低等“三低”为主要表现，具有发病率高，经济损失大，自杀率高等危害。从近年文献来看，中医对抑郁症多从疏肝解郁、养心安神、养阴润肺、健脾补肾等论治而鲜有温补肝阳之说。笔者观察发现，抑郁症不少患者存在不同程度的肝阳虚，表现为升发、疏泄功能下降，肝阳之温煦功能减退，肝不藏魂，阴阳寒热失调等，针对这一证候若能及时正确地采用温补肝阳、养血安魂的方法治疗，可以取得较好疗效。 　　1肝阳的生理、病理意义 　　五脏均有阴阳虚实，而肝之阳虚少有人论及，究其原因可能为肝为阳脏，内寄相火，六气属风五行属木，而风木易从阳化火灼伤阴液，其虚多为阴血不足。历代医家多提肝阴虚血虚，少言气虚阳虚，如钱乙提出“肝为相火，有泄无补”，朱丹溪也有“肝常有余”之说［1］，从历代文献来看，即便出现肝阳虚之证也多以寒客厥阴、脾肾阳衰代替。实际诊疗中，此类病机若不能正确认识而采取回避的态度将会对治疗造成较大的影响。 　　肝体阴用阳，而肝阳则更多表现在“用”上，在气机方面，其主要表现为促进阳气升发、主疏泄。肝阳主温煦，其精者为魂，肝阴肝阳又有互根互用之特点。肝阳虚衰则气机失调，温煦失司，气血精气化生乏源，气血津液不行，痰饮瘀血停滞；波及它脏，可致心阳不温、肺失宣散、脾运不健、肾精不泄，精神活动受到抑制。 　　1.1促升发肝为阳中之少阳，通于春气，升发以荣，其气主升主动，肝阳充足肝气才得以升发，气机才得以条畅，生命才有活力，内经“春三月，此谓发陈。天地俱生，万物以荣……此春气之应，养生之道也。逆之则伤肝……”正是此意，张锡纯亦有“人之元气萌芽于肝”之说［2］。若肝阳虚衰，则阳气当升不得，不能养神藏魂，多易表现为情绪低落、萎靡不振，故此种症状以清晨阳生之时最为明显，也符合抑郁症不少患者“晨重夜轻”之病理表现。“肝者，将军之官，谋虑出焉”“肝气虚则恐，实则怒”，故肝阳不足，升发无力、温煦失司亦可表现为犹豫不决，优柔寡断，惊恐胆怯。 　　1.2主疏泄肝主疏泄依赖肝之阳气，肝阳不足必致疏泄无力气机郁结，肝阳不足疏泄无力可主要表现为脾胃运化受到抑制、情志抑郁、性欲低落等。宋鹭冰在治疗因虚致郁时提出：“肝主疏泄，亦有赖阳气之温煦，疏解之药徒伤元气［3］。”抑郁症在临床上不少有肝气郁滞之表现，但往往病程较长，虚证为多，其标为郁其本为虚，治疗上若只用疏肝解郁之法则虚其虚而实其实，病情缠绵难愈。 　　土得木则达，脾之健运依赖肝之疏泄，若肝阳不足疏泄无力，则脾失健运，运化失常，肝阳不足之抑郁症多伴有脾运不健，胃纳不佳，形体消瘦，腹满便溏或大便困难等症，正如唐容川在《血证论》中所言：“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所不免［4］。” 　　肝阳不足，疏泄无力，气机不畅可致胸胁满闷，太息，情志抑郁，此类情志抑郁但往往病程较长，本虚标郁，且伴有明显阳虚症状。肝之疏泄又为心肾交通、精神活动调节之枢纽，肝阳充沛、肝气调达，心肾相交才表现出精神愉快，思维敏捷，动作有常［5］。 　　肝阳不足亦可致性欲低落，如男性出现阳痿、早泄、性欲低下，女性出现月经不调、性冷淡。其一，肝阳不足，宗经失却温煦，阴茎寒冷，萎弱瘫软，阳事不兴。其二，肝阳不足，则清阳不升，浊阴不降，气机升降发生逆乱，使精寒下陷，浊热上冲，肝阳不能正常助肾疏泄，遂致性欲低落、遗精、梦交等症。如《金匮要略》之失精梦交证便是肝阳虚之典型表现：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉虚急芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。故抑郁症肝阳不足者性欲减退在所难免。 　　1.3主温煦肝为刚脏，内寄相火，寓一阳生生之气，朱丹溪谓其：“天非此火不能生物，人非此火不能生有［6］。”肝阳不足温煦失司可致四肢厥逆，小腹冷痛，便溏，男性可出现阴囊冷缩，疝气，阳痿遗精，女性可出现乳房、两胁收紧感，不孕，痛经，性冷淡，带下清稀，月经失固而崩漏或冲任虚寒而闭经等。肝阳不足更易招外寒而直中厥阴。如蒲辅周指出肝阳虚可表现为“筋无力，恶风，善惊惕，囊冷，阴湿，饥不欲食”［7］。 　　1.4肝阳之精即为魂内经指出肝为罢极之本、魂之居。对于魂的定义，叶霖提出“肝藏魂者，魂乃阳之精，气之灵也”及“肝主血而内含