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肺癌术中胸导管损伤的治疗体会 【摘 要】目的：探讨肺癌切除和淋巴结清扫术后并发乳 糜胸的治疗方法。方法：回顾性分析6例肺癌术后并发乳糜 胸患者的临床资料。结果：2例经保守治疗，4例沿原切口 开胸行胸导管结扎，均治愈。结论：治疗术后乳糜胸的方法 应根据患者的病情而决定行保守疗法或开胸手术。 【关键词】肺癌；淋巴结清扫术；乳糜胸 【中图分类号IR235.1【文献标识码】A【文章编号】 1004-7484 (2013) 10-0745-02 1临床资料 1. 1研究对象256例肺癌患者，术后乳糜胸4例。发病 率1. 56%O男2例，女2例；年龄43?70岁，平均年龄54. 2 岁，肿物位于右上叶者2例，右下叶者1例，左上叶者1例, 其中2例行单叶切除，1例行双叶切除，1例行全肺切除。 术后病理显示：鳞状细胞癌3例，腺鳞癌1例。临床病理分 期为：IIIa3例，Illb 1例，4例患者均有肺门淋巴结及隆突 下淋巴结转移。 1.2临床症状乳糜胸发生在术后2?6 d。患者心慌、 气短、胸闷。进食后出现引流量明显增加，每日引流液可高 达500?2 000 m 1。术后3?4 d 3例发生乳糜胸的病例引 流量较多，2例患者4 d后发生乳糜胸，因其引流颜色改变 而被注意到，所有患者均有呼吸困难，2例患者出现心率加 快。 1.3诊断手术后患者进食后出现白色引流液，引流量 明显增加，口服苏丹III染料的橄榄油50 m 1,可见引流液红 染，引流液乙瞇分层实验阳性。 2方法与结果 保持胸腔引流管畅通，对于单日最高引流量低于800ml 的患者，采取低脂肪饮食及外周静脉营养补充。引流量多于 800 m 1的患者，严格禁食、补液、补充蛋白、全胃肠道外 营养支持，同时行胃肠减压，以减少胸导管引流。其中2例 患者先给予营养支持3?4 d后，沿原切口二次进胸，行胸 导管低位结扎均治愈。2例在引流充分的基础之上，胸腔内 注射纤维蛋白凝胶等物质，诱发粘连，使胸膜腔闭合，保守 治疗成功。4例患者均无胸闷憋气，心率加快等症状。所有 患者均得到随诊，3?6个月胸部透视均无明显胸腔积液。 3讨论 外科手术损伤胸导管是引起乳糜胸的常见原因，约占 25%O其发病率约占所有开胸手术并发症的0.24%?0. 5%o肺 癌术后出现乳糜胸的并发症较少见，约占0. 1%?1.5%o但随 着肺癌手术的规范，纵隔淋巴结清扫范围的扩大，使得肺癌 术后的乳糜胸的发病率较以前有所增加。 胸导管起自第12胸椎下缘水平膨大的乳糜池，向上经 膈肌主动脉裂孔入胸腔，行于胸主动脉与奇静脉之间，至第 4、5胸椎水平在食管和半奇静脉末端之间转向左方，在经食 管左缘上升至颈根部，注入静脉系统。胸导管的下段与右侧 胸膜接近，上段与左侧胸膜邻接。由于胸导管分型复杂，变 异率高，手术中即使远离常规胸导管走行的部位操作，亦可 能损伤其变异的分支，引起术后乳糜胸。大量的乳糜液蓄积 在胸腔，可以造成呼吸困难，心排出量减少和循环血量不足, 胸部X线片见单侧或双侧胸腔积液，胸腔穿刺可抽出大量乳 白色液体，如合并出血，乳糜液也可呈血性。乳糜液呈渗出 性，无菌，无臭味。淋巴细胞占多数，多为高胆固醇（TC）、 甘油三酯（TG）,乳糜液中蛋白含量＞30 g/L,而电解质成分 与血浆中电解质成分一样［2］。乳糜液的大量丢失可引起水 和电解质紊乱，导致营养缺乏、体重下降、消瘦等。因淋巴 细胞及抗体成分丢失，机体免疫力受损，严重者全身衰竭， 故引流期间应监测乳糜液渗出量、体重、血浆清蛋白、总蛋 白及淋巴细胞总数和电解质水平，根据需要调解电解质紊乱 和补充丢失的营养。无脂肪高蛋白高热量饮食可降低乳糜液 流量。由于中链脂肪酸不经过肠道和胸淋巴管而直接吸收到 门脉系统，故可使用其作为机体的脂肪来源。这样既可保证 营养供给，又可降低胸导管液流速，从而加速痿口的愈合。 乳糜胸早期处理可行胸腔穿刺和胸腔闭式引流，促使肺 完全膨胀，脏层胸膜和壁层胸膜贴紧后粘连，消灭胸膜腔间 隙。对于术后乳糜胸的病例，首先要保持引流通畅，引流不 畅可致明显的心率加快、胸闷、憋气等症状，甚至明显缺氧。 持续通畅的引流可减轻乳糜液对肺的压迫，使肺重新膨胀封 闭胸膜腔，闭合胸导管及分支［1］。并能准确测出引流的乳 糜量。通过有效的保守治疗约1/2的乳糜胸患者可以治愈， 而另外1/2往往需要手术治疗。 对于乳糜胸的手术时机，仍有诸多争议。有学者认为术 后的乳糜胸处理，至少应坚持3?4周的观察和保守治疗［2］。 有学者认为乳糜量不易逐渐减少，而是于某一时刻胸导管会 突然闭合，因而不宜将引流量作为判断手术时机的指标。甚 至有人主张只要保守治疗措施得到严格的执行，实际需要手 术的患者并不多。但我们认为保守时间不宜过长，对肺萎陷 后不能完全复张，尤其是手术后乳糜胸，应积极进行手术治 疗。因