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肝外胆管结石微创治疗进展 赵武(广东省韶关市红十字会医院普外科广东韶关512031) 【摘要】微创外科是21世纪外科的发展方向，具有创伤小、恢复快、安全、病 人易接受的优点，现已广泛应用于临床。随着腹腔镜、胆?道镜及十二指肠镜技术 的成熟，微创治疗肝外胆管结石的理念逐渐为胆道外科医牛和患者接受。木文就 肝外胆管结石的微创治疗现状及进展作一综述。 【关键词】肝外胆管结石 微创 综述 【文献标识码】A【中图分类号1R657.4+2【文章编号12095-1752(2012)05-0120-02 肝外胆管结石是普通外科常见病，传统外科方法是行开腹胆囊切除、胆 道探查、取石术。该治疗方法效果确切，术后留置T管可以减少术后胆?漏的发生， 并为术后胆道残余结石治疗预留了取石通道。但其缺点是创伤大，病人恢复慢, 高危病人难以耐受，住院时间长，还存在T管相关的并发症。随着医疗设备和肝 胆外科技术的提高，现代外科要求以最小的手术创伤，达到传统手术同样或更好 的治疗效果。微创外科是现代临床医学发展的趋势，是近年外科发展中的新概念, 是传统外科的一场深刻的技术革命。当前腹腔镜胆囊切除术成为治疗胆囊良性疾 病金标准。木文通过参阅近几年国内外的相关文献，对肝外胆?管结石的治疗进展 进行综述，着重探讨微创治疗方法。 1十二指肠乳头括约肌切开(EST) 1974年德国医师ClaSSen和日木医师Kawai最先报导了十二指肠乳头肌 切开术(EsT术)［1］。经过约30多年的应用与发展，EST在肝胆胰疾病的治疗中应 用日趋广泛，EST的成功率己达到90%以上［2］o具有痛苦小、重复性好，死亡 率低，恢复快，不用全身麻醉的优点，不受多次手术后胆?管周围粘连和病人年老 体弱等限制。通过EST治疗，可以使80%的胆总管结石顺利排出，变手术治疗为 非手术治疗。可以直接为胆总管下段狭窄或壶腹部肿瘤引起的梗阻性黄疽作切开 引流，并恢复胆肠循环［3］。EST也为内镜下胆管引流，放置内置支架，实施经口 胆道镜检查或治疗创造了条件。不仅使严重的梗阻性黄疽得到缓解或治愈，而且 使难以排出的胆管巨大结石，肝内胆管结石，早期胆管癌的诊断和治疗成为可能。 因此EST已成为胆胰疾病中治疗方法不可缺少的重要手段之一。但其并发症发生 率为10%左右［4］,且由于受取石网篮张开大小的影响，对胆总管巨大结石，多发 结石，患者往往无法取尽结石。EST治疗胆总管结石常见的失败原因有乳头旁憩 室、壶腹部结石嵌顿、乳头狭窄等。其中乳头旁憩室等解剖变异所引起的乳头插 管困难是EST取石失败的最常见原因。加之合并乳头旁憩室吋行EST穿孔的机会 增加，因而有人认为应将乳头旁憩室列为EST的禁忌症。然而陈训如等 ⑸对120 例十二指肠乳头旁憩室伴胆膜疾病的病例行EsT,成功率达98.8%,认为乳头旁 憩室并非是EST的禁忌症，关键在于EST的经验和熟练程度。只要合理掌握EST 的切开位置和长度，在有经验的医生操作下，一般均能顺利取岀胆管内结石。我 们的临床经验是:①当结石直径蕊O.SCm可行乳头扩张气囊取石;②对于结石直径 在燕l.scm,宜行乳头肌切开取石;③对于结石直径在gt;l.scm,宜行机械碎石取 石;④如结石较大、嵌顿结石则采用子母胆道镜液电或激光碎石，然后再应用网 篮取石、气囊排石。 2内镜下乳头肌球囊扩张术(EPBD) EST及内镜取石毕竟是一种创伤性方法，会引起相应的并发症。许多内 镜专家认为，EST取石的并发症是无法绝对避免的。有些并发症的发生是操作者 无法控制的。内镜下乳头肌气囊扩张术是今年来发展起来的一种新的内镜技术, 是在行深部插管后用柱状气囊行乳头部分扩张术，扩张后再用取石篮或球形气囊 将结石或婀虫取岀［6］。此种方法最大的优点是保留了十二指肠乳头括约肌，不 会出现出血和穿孔的并发症。内镜下乳头肌球囊扩张术特别适合于年轻人，结石 较小和有明显出血倾向者。但扩张后取石的操作难度较大。结石相对较大者应用 机械碎石器先行碎石后再行取石，否则易出现术中网篮嵌顿。内镜下乳头肌球囊 扩张术及取石术后一般不会出现穿孔和出血。但近期术后胆道感染和急性胰腺炎 的发生率可能较EST为高。主要原因为气囊扩张对乳头括约肌及胰管开口部的机 械损伤，造成胆汁和胰液引流不畅所致⑺了。有研究表明⑻单纯型EPBD术成功 率为83.8%。EPBD联合EST后成功率为97%。 3内镜下鼻胆管引流术(ENBD) 1975年川井和永井首先经十二指肠镜行鼻胆管引流获得成功。其方法 是在ERCP的基础上，将鼻胆引流管置入胆总管，外端由鼻孔引出，进行胆管减 压、灌洗、注药及造影，胆汁的细菌培养等。ENBD把诊断和治疗有机的融合为 一体，其独特的临床价值为⑴ENBD可降低术后胆道压力防治胆漏;可以保证胆道 的引流通畅，避免EST后十