课件：妊娠甲状腺指南.ppt

* * * * 指南同样明确的给出了妊娠期亚临床甲减的诊断标准。 推荐3-1（推荐级别：A）：妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th -97.5th）。 * 接下来的时间，我将详细为大家讲解妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局风险的临床证据。 这是一项大样本回顾性研究，共纳入25,756例进行过甲状腺筛查和经历过分娩的妇女，其中404例(2.3%)为亚临床甲减。结果显示，妊娠期亚临床甲减孕妇胎盘早剥风险显著增加200%（RR 3.0），而早产风险显著增加80%（RR 1.80）。 * 国内一项共纳入756例孕早期妇女进行的研究结果显示，亚临床甲减孕妇流产发生率为15.48%，TSH正常组流产发生率8.86%，两组间差异具有显著性。结果同样证实，妊娠期亚临床甲减显著增加流产发生率。 * 在我国，针对1268例妊娠期妇女进行的筛查，其中亚临床甲减孕妇18例，对其后代的智力和运动发育采用贝利量表(Bayley Scale)进行研究。结果显示，单纯亚临床甲减孕妇后代的智力和运动发育亚评分显著低于对照组后代。结果提示：亚临床甲减孕妇后代智力和运动发育评分显著减低。 * 与妊娠期临床甲减一样，指南同样指出：妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是在治疗方面，指南保持中立态度，不反对也不推荐。 推荐3-2（推荐级别：I）：妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗。 * 在了解完疾病基础信息机器危害以后，我们来关注指南对与妊娠期临床甲减/亚临床甲减治疗方面的推荐。 * 指南明确指出了妊娠期临床甲减的治疗目标 推荐2-4（推荐级别：A）：妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：T1期0.1-2.5 mIU/L，T2期0.2-3.0 mIU/L，T3期0.3-3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。 * * 妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者同样应接受L-T4治疗。一项RCT研究表明对于妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予L-T4 干预，会减少不良妊娠结局。另一项RCT研究表明对于甲状腺功能正常（定义TSH4.2mIU/L）伴TPOAb阳性的孕妇，在妊娠T1期给予L-T4干预，早产和流产减少。 推荐3-3（推荐级别：B）：对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。 但是对亚临床甲减，TPOAb阴性者可以不予治疗。 * 妊娠临床甲减的完全替代剂量要高于非妊娠临床甲减的完全替代剂量。非妊娠临床甲减的完全替代剂量是1.6-1.8μg/kg体重/天，妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0-2.4μg/kg体重/天。 * L-T4起始剂量50-100μg/天，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。 * 妊娠期亚临床甲减的治疗与妊娠期临床甲减相同。 推荐3-4（推荐级别：B）：妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。 * L-T4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择。TSH妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂量50μg/天；TSH8.0mIU/L，L-T4的起始剂量75μg/天；TSH 10mIU/L，L-T4的起始剂量100μg/天。根据TSH的治疗目标调整L-T4的剂量。 * 由于甲状腺切除和131碘消融术引起的临床甲减可能需要更大剂量。有这张图可以看出特殊人群对L-T4治疗剂量的需求。 一方面，各亚组人群对L-T4的需求都是随着妊娠进展而增多的。 另一方面，接受过GD或甲状腺肿治疗的患者对L-T4的剂量需求较其他亚组人群来说要高许多。 * 美国波士顿的一项RCT研究提示，最简单的方法是：每周立即额外增加2天的剂量（即较妊娠前增加29%）。这种方法能够尽快有效地防止T1期发生低甲状腺素血症。 因此，指南推荐甲减合并妊娠后应立即增加L-T4剂量。 推荐2-7（推荐级别：B）：：临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约25-30%。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量。 * 临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？ 临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常。具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目标是达到TSH1.5 mIU/L。虽然这两个控制水平的妊娠结局