保险市场动态之美国医疗改革.pptVIP

责任医疗组织（ACO）--MCO的升级版 1.责任医疗组织（ACO）更兼顾质量和效率 管理式医疗组织（MCO）最大优势是实现了医疗和保险合二为一以及严格的分级诊疗制度，发挥了有效 控费的作用，但患者只能选择签约医院、自由度低，存在医治不足的情况。而责任医疗组织（Accountable Care Organization，ACO）是将医疗服务的质量和效率结合起来作为付费的标准，可以视为管理式医疗组织 （MCO）的升级版，这也正是ACA力推医疗服务支付模式由基于服务付费（fee for service）向基于价值付费 （value based payment）的发展趋势。 图表25: 责任医疗组织（ACO）更兼顾质量和效率 资料来源：CMS,平安证劵 调查项 管理式医疗组织（MCO） 责任医疗组织（ACO） 责任医疗组织（ACO） 是 是 全方面的健康服务 是 是 行为健康干预 不包括，但可以购买网内专科医生服务 整合在一起 保险与医疗提供者整合 部分整合在一起 是 付费方式利用风险调整方式 否 是 付费方式利用风险结果方式 否 是 图表26: 代表性管理式医疗组织与责任医疗组织对比 2. 责任医疗组织（ACO）构建医疗机构、医保机构、患者三者之间双向循环 相比管理式医疗组织（MCO）医疗机构、医保机构、患者三者之间单向循环的关系，责任医疗组织（ACO） 将三者打通双向循环，医疗机构与医保机构之间是共享结余，采用捆绑支付方式（包括DRGs等），患者可以 自主选择医疗机构，同时医保机构对患者也会进行健康管理的行为干预。 管理式/责任式医疗组织类型 与医疗机构关系 保费价格 是否指定 家庭医生 是否可以自由 选择医疗机构 在医疗机构外 是否享受保险 代表公司/机构 健康维护组织（HMO） 自营/签约 低 是 否 否 凯撒医疗集团 优选医疗机构（PPO） 签约 高 否 是 是（自费比例更高） 蓝盾和蓝十字 定点服务组织（POS） 自营/签约 中等 是 否 是（自费比例高， 相差20-40%） / 责任医疗机构（ACO） 自营/签约 中等 否 是 是 Oscar健康 图表27: 责任医疗组织（ACO）构建医疗机构、医保机构、患者三者之间双向循环 从基于服务项目的医疗服务到基于价值的医疗服务的转变趋势 医疗机构 医保机构 患者 从疾病到全程健康管理的演变 按服务收费（FFS） 医疗机构 患者 以家庭医生为核心的医疗模式 费用 医保机构 管理式医疗（MCO） 医疗机构 医保机构 关注质量， 以价值为核心的支付体系 患者 共享结余 责任式医疗（ACO） 34 诞生Oscar健康--更注重健康管理，To C端 历经4轮融资，估值已达27亿美元。得益于ACA推出开辟新的医保市场，2013年10月，Oscar健康——一家 新兴的个人健康管理和保险公司应运而生，目标锁定1450亿美元近5000万人的个人健康险市场，积极拓展到 中小企业雇主市场。公司发展迅速，会员数从2014年的4万人增加到2015年的14.5万人，分布在纽约、加州、 新泽西、德克萨斯四个州，预计到2020年，会员数将超过百万。虽然收入在2015年达到7.5亿美元左右，但前 期扩张导致医疗费用和运营成本较大，2015年亏损1.2亿美元。而传统商业健康险公司净利润约3%，管理成本 和医疗赔付分别占12%和85%，由于个险市场较高的道德风险，保险的理赔率也会更高，预计Oscar健康未来盈 利仍需观察。 资料来源：CMS,平安证劵 图表28: Oscar健康历经4轮融资，估值已达27亿美元 低成本快速响应和成功的用户行为干预是核心竞 争力，进而有效降低自身运营成本和用户患病风险。诞 生于“互联网+医疗”的背景之下，Oscar健康利用互联 网的优势大大提高了流程透明度和用户体验，用户通过 Oscar健康平台享受24小时免费电话问诊、免费基本诊 断（化验/问诊/非专利药）、自主选择医生，并有专业 护理团队随访。 与合作医疗机构结余共享，但线下就诊成本优势 有待会员数增加。Oscar健康目前有超过70家医院和4万 个医疗服务提供者，主要合作方是纽约大学和西奈山卫 生系统（Mount Sinai Health System），另外与CVS达成 了合作，在纽约州全境建立了多家护理中心，采用结余 共享方式。但是与传统商业健康险公司相比，Oscar健 康覆盖用户有限，与线下医疗机构谈判缺少筹码，线下 就诊成本优势有待会员数增加。 35 《保险市场动态——美国医疗改革》 本期导读 ? 美国医疗改革简介 专刊专题 Special Issue 从美国医改的发展趋势来看，主要是1973年 的HMO法案和2010年的ACA法案，以及近期的川 普医疗政策主张，从而催生出最具代表性的商业 模式——管理式医