课件：肾性骨病基础知识.ppt

* * * * 42.? (2)大剂量脉冲疗法(间歇性大剂量疗法)：现已证明单次大剂量1,25(OH)2D3能显著抑制PTH的RNA的合成，作用持续超过l0h。每周2~3次在透析结束时，用大剂量(每日大于2μg)脉冲或(间断式)治疗，可显著降低血磷，PTH和AKP水平，并使钙调定点下降。 * 43. 只发生轻度的高钙血症，故是一种安全、有效的方法。这是因为长期透析的患者。甲状旁腺组织的1,25(OH)2D3受体减少，受体亲和性也较正常组织低下，甲状旁腺组织对生理量的1,25(OH)2D3不能有效抑制严PTH分泌，故需大剂量1,25(OH)2D3的冲击。 * 44.? 临床试验：阿法骨化醇对轻到中度肾衰病人肾性骨病自然进程的影响 Hamdy et al. BMJ 1995；310：358-63. 目的—了解阿法骨化醇早期应用于有明显肾性骨病的肾衰病人是否可以安全地阻止肾性骨病的发展。 设计—双盲，前瞻性，随机，安慰剂对照研究。 单位—比利时，法国，荷兰，英国的17个肾病中心。 对象—年龄在18—81岁之间轻到中度慢性肾衰病人176例（Ccr 15-50ml/min），不伴有临床，生化，或影象学骨病证据。 干预—0.25μg阿法骨化醇 (根据血清钙浓度调整) 或安慰剂，观察期为2年。 主要结果的测定—用定量的骨组织学指标来评估治疗效果，用肾功能评价其安全性。 * 45. 阿法骨化醇和安慰剂的剂量在研究的前6个月渐进性地增高，然后保持稳定。从研究的第4个月起，摄入阿法骨化醇的量和安慰剂的量产生了明显差异（p0.001）。 * 46. 在阿法骨化醇组中，实验开始后4周出现了小而明显的矫正后的血钙浓度升高；并且一直保持到实验结束。在安慰剂组中病人没有明显的变化。 * 47.在干预期过后，安慰剂对照组平均血清AKP活性和全段甲状旁腺素分子浓度分别升高了13%和126%，但在阿法骨化醇治疗组却没有变化（P0.001）。 在阿法骨化醇组中，实验开始后4周出现了小而明显的矫正后的血钙浓度升高；并且一直保持到实验结束。在安慰剂组中病人没有明显的变化。在两组中，平均血磷浓度都有升高。在任何一次评估中两组病人血磷浓度都没有显著的差异 * 48. 这两组实验开始时的骨异常比例是相似的：阿法骨化醇组有55例（76%），安慰剂组有45例（73%）。但在实验结束时比例发生了改变：阿法骨化醇组有39例（54%），安慰剂组有51例（82%）。在实验开始时有骨组织异常的病人中，在实验结束时，阿法骨化醇组中有23例（42%）病人骨组织学显示正常，而安慰剂组只有2例（4%）（p0.001）。 * 49. 对继发性甲状旁腺功能亢进的透析患者使用阿法骨化醇口服冲击的成功治疗 Jayson Rapoport et al. Nephrone 1996; 72:150-154. 我们对40例伴继发性甲状旁腺功能亢进的透析患者（全段PTH150pg/ml）进行大剂量的阿法骨化醇（1α-OH-D3）口服冲击治疗: 口服4μg 1α-OH-D3每周两次，为期一年。 * 50. 治疗前所有患者的平均PTH为515±50pg/ml，治疗6个月后降至191±42pg/ml（p0.00001）, 治疗12个月后降至164±39pg/ml（p0.00001，与治疗前相比）。 * 51. 根据患者治疗前PTH水平将其大致分为3组：（a） 150-300 pg/ml （n=8）; （b） 300-800 pg/ml （n=25）;（c） 800 pg/ml （n=7）。图所表示的是三组中每例患者的治疗结果。从图中可以看出，a组和b组的绝大多数患者都达到治疗的终点目标，即PTH水平100pg/ml，一些患者在治疗6个月和12个月时PTH都降至很低的水平。在c组，7例患者中有3人经过1年的治疗后PTH100pg/ml，该组中的另一例患者一年后PTH降至186pg/ml。观察上述结果，我们可以得出以下我们感兴趣的几点：（ⅰ）治疗前PTH越低，PTH受抑制的程度越大。以下是经过６个月治疗后PTH的平均下降程度：a组 79.4±7.9% ;　b组 72.8±4.4% ;c组 47.7±10.6%。用非配对t检验比较，c组PTH的下降程度显著小于另外两组 （p0.02）。结果提示1α-OH-D3对PTH的抑制作用在相对较轻的甲状旁腺功能亢进的患者比严重的患者敏感。（ⅱ）a 组和b组的部分患者在治疗后第6个月至第12个月之间PTH有上升的趋势。在a 组这种上升很显著（第6个月时平均PTH为42.3±13.7 pg/ml，第12个月时为103.9±32.1 pg/ ml，p0.05）,但b组这种上升不显著。原因是当PTH降至100 pg/ml时，1α-OH-D3开始减少到维持剂量即每天0.25μ