翼点入路脑动脉瘤夹闭术操作规范.doc

翼点入路脑动脉瘤夹闭术操作规范 【适应证】 首选颈内动脉动脉瘤、大脑中动脉动脉瘤（M1段及分叉处动脉瘤）、前交通动脉瘤、大脑前动脉A1段动脉瘤、大脑后动脉P1段动脉瘤，基底动脉顶端动脉瘤。 可选部分基底动脉中上段动脉瘤 【禁忌症】 1．翼点入路不能显露的部位的动脉瘤。 2．病人身体状况不能承受手术的。 【术前准备】 1．全脑DSA 2．剃发、备皮 全麻、气管插管 留置导尿 【操作方法及程序】 1、全麻后侧卧位行腰椎穿刺，将硬脑膜外管置入脊髓蛛网膜下腔备用。（此步骤可酌情选。必要时可开放此管以使术中降低颅内压，减轻对脑组织的牵拉）。 2、体位 ⑴仰卧，手术侧肩部垫高。 ⑵头架固定头部，使头向对侧旋转10o～60o，颈部微后仰10o。保持手术侧颧弓位于最高点，保持颈静脉回流畅通。 3、头皮切口起自手术侧外耳道前1cm、颧弓上1cm，于发迹内向上延伸，止于中线上方发迹前缘，注意切开头皮时勿损伤颞浅动脉主干和后支。 4、沿颞浅筋膜平面钝性推离皮下组织，直至暴露帽状腱膜脂肪垫。 5、沿切口外缘切开颞浅筋膜，连同脂肪垫一起向前方翻起（使面神经额支上得到保护）。 6、于颞肌后部电凝切开，以骨膜剥离器从颞骨鳞部将颞肌推开，于颞肌附着点下0.5cm处切断（保留颞肌附着点），将颞肌向下方推离，暴露翼点正前方压迹（关键孔）及颧弓跟部。 7、颅骨关键钻孔位置：蝶骨嵴下方颞骨鳞处。 8、以硬脑膜剥离器分离骨孔周围硬脑膜同硬脑膜的粘连，以咬骨剪咬除骨孔缘内板。 9、用铣刀弧形铣开骨瓣，蝶骨嵴末端不易直接铣开，可用高速磨钻沿两骨孔磨开，取下骨瓣时用硬脑膜剥离器分离开粘连的硬脑膜，同时电凝脑膜中动脉并剪断之。骨瓣中部钻两微孔（用于关颅时悬吊硬脑膜）。骨蜡封闭骨缘的板障渗血。 10、磨除蝶骨嵴。用小双关节咬骨钳咬除蝶骨嵴，用高速磨钻磨平蝶骨嵴。骨蜡封闭蝶骨嵴残面渗血。尽量避免眼眶开放。 11、悬吊硬脑膜。用小圆针悬吊硬脑膜或用小号微钻于骨缘钻孔3～4个，以1号线悬吊硬脑膜于此微骨孔。 12、跨过外侧裂弧形剪开硬脑膜，翻向蝶骨嵴。 13、开放腰部脊髓蛛网膜下腔引流管。根据颅内压力，缓慢引流脑脊液，或打开侧裂池蛛网膜释放脑脊液，进一步打开交叉池蛛网膜是否脑脊液，以降低颅内压，使易于暴露动脉瘤。如果脑压高，可以同时快速静点20％甘露醇250ml或过度换气。 14、动脉瘤夹闭原则 ⑴于侧裂的额侧分离开侧裂至侧裂底部，暴露第二间隙（视神经－颈内动脉间隙），打开蛛网膜，放出脑脊液，暴露颈内动脉近端。（由此入路夹闭基底动脉顶端动脉时，术野应继续向外侧扩展，暴露第三间隙，即颈内动脉－动眼神经间隙） ⑵向远端探查各段血管，直至发现动脉瘤。（注：眼动脉段动脉瘤可能被前床突遮挡，可在硬脑膜外或硬脑膜内磨除前床突，必要时开放视神经管，以充分暴露动脉瘤瘤蒂。分离动脉瘤应分离动脉瘤蒂，尽量避免分离动脉瘤顶。充分分离动脉瘤蒂两侧后根据动脉瘤蒂的直径选择适当的动脉瘤夹夹闭动脉瘤蒂部。 ⑶根据手术中情况，必要时临时阻断载瘤动脉。 ⑷建议有条件的医院用多普勒超声监测载瘤动脉的血流指数，了解载瘤动脉有无狭窄。 ⑸罂粟碱溶液浸泡术野，预防手术操作造成的血管痉挛。 15、关颅步骤 ⑴充分止血后缝合硬脑膜，硬脑膜有缺损时可以取筋膜、肌肉或以人工硬脑膜修补。 ⑵4.0线在硬脑膜中央缝吊于骨瓣中央微孔，进一步防止硬脑膜塌陷导致硬脑膜外出血或积液。 ⑶骨瓣复位，以钛夹、钢丝或10号丝线固定。（建议使用2～3枚钛夹，同时可封闭骨孔）。 ⑷用7-10号线将颞肌缝合于附着点残留处。 ⑸4号线分层缝合颞肌筋膜及帽状腱膜。缝合头皮（建议3.0线皮内缝合）。 【注意事项】 1．开颅过程中注意面神经额支的保护。 2．处理动脉瘤前尽可能显露载瘤动脉的近端和远端，以便于阻断血流。 3．夹闭动脉瘤颈部时避免夹闭不全，或夹闭穿动脉。 【手术后并发症】 1．面神经额支损伤 2．颞肌萎缩 3．血管损伤，包括侧裂静脉，大脑中动脉，颈内动脉及其分支等。 4．颅神经损伤，包括视神经和动眼神经等。 5．动脉瘤术中破裂 6．脑梗塞 7．术后血肿 8．血管痉挛 9．动脉瘤夹闭不全