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一例急性心梗伴心衰患者的药学监护 疾病介绍 心肌梗死MI：冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。 心衰：由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。 发病机制 心衰主要发病机制 干预两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础 导致心肌病理性重构的两个关键过程 心肌死亡的发生，如急性心肌梗死、重症心肌炎等 神经内分泌系统过度激活所致系统反应，其中RAAS和交感神经系统过度兴奋起着主要作用 临床表现 不同程度的呼吸困难 咳嗽 咳痰 咯血 乏力 1 2 3 4 少尿 肌酐升高 心功能分级方案 NYHA心功能分级 Ⅰ级：活动量不受限制 Ⅱ级：体力活动轻度受限 Ⅲ级：体力活动明显受限 Ⅳ级：不能从事体力活动 病情简介 现病史 既往史 诊断 检查 患者，张某，男性，44岁 患者于10年前多于活动时出现胸痛，2-3分钟可自行缓解，2007年4月17日于我院行PCI，在LAD中段植入2枚支架，术后未规律应用阿司匹林及氯吡格雷，时有心前区不适，于2014年3月15日19点无明显诱因突发胸痛加重，伴双上肢无力，伴出汗，来我院急诊，急诊给予阿司匹林及氯吡格雷片各300mg口服，逐渐出现胸闷、气短明显，平卧困难，急诊以“冠心病 急性下壁心梗”收入院。 高血压病史5-6年，血压最高达160/100mmHg，未用药控制血压，糖尿病病史5-6年，未用药控制。3年前诊断脑梗塞，遗留右下肢活动不灵。 入院心电图：窦性心律，II III AVF导联可见Q波，T波倒置，I AVL V3-V6导联ST段压低0.2-0.4mv。入院化验：血清磷酸肌酸激酶同工酶 [CKMB]190U/L↑；血清磷酸肌酸激酶 [CK]1365U/L↑；B型钠尿肽 [ProBNP]1922pg/mL↑； 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.1急性下壁心肌梗死 1.2Killip III级 1.3陈旧心梗 1.4冠脉支架植入术后 2.高血压病2级 极高危 3.2型糖尿病 初始用药方案 药物作用 药物 用法用量 抗血小板 阿司匹林肠溶片 300mg po qd 氯吡格雷片 75mg po qd 替罗非班 4ml/h iv 抗凝 依诺肝素钠 40mg 皮注 bid 镇静 地西泮 5mg po qn 调脂、稳定斑块 阿托伐他汀钙片 40mg po qn 抑酸、保护胃黏膜 0.9%氯化钠注射液100ml+泮托拉唑钠 40mg iv qd 通便 通便灵胶囊 0.5g po bid 利尿 呋塞米 20mg po tid 螺内酯 20mg　po qd 患者病情 专科情况（D2） 半卧位，双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心脏彩超：冠心病 ，心梗改变 ；心功能减低， EF0.33，LV65mm； 心衰 监护要点：心衰的药物治疗方案 2014中国心力衰竭防治指南： 五大亮点体现心衰新理念、新思维 亮点一：新药受推崇 推出“金三角” “黄金搭档”——ACEI+β受体阻滞剂 “金三角”——ACEI+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂 亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单” 可改善预后的药物 （适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者）： （1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）； （2）β受体阻滞剂； （3）醛固酮拮抗剂； （4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）； （5）伊伐布雷定：用来降低因心衰再住院率，替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者。 1、醛固酮拮抗剂在改善心衰预后方面证据十分充分 2、此类药与ACEI合用已证实是安全的；与包括β受体阻滞剂在内的三药合用亦在多项临床研究中被证实有效和安全 3、基础研究表明，ACEI或ARB应用并不能阻断心衰时醛固酮的大量产生，后者对心肌纤维化、心脏重构、水钠潴留等均有重大负面影响；与心衰的发生和发展、心衰症状的产生和加重均密切相关 4、临床试验中已证实此类药物可显著降低心衰患者心脏性猝死率 监护要点：心衰的药物治疗方案 可改善症状的药物 （推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者）：（1）利尿剂：对慢性心衰病死率和发病率的影响 , 并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。 （2）地高辛 。 可能有害而不予推荐的药物 （1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化； （2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用； （3）非甾体类抗炎剂和 COX-2 抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能； （4）ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。 监护要点：心衰的药物治疗方案 亮点三：新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五