一例不稳定性心绞痛患者的药学监护.pptVIP

血液中的“坏”胆固醇(LDL-C)过多时，沉积在动脉壁上，再结合其它物质，形成粥样硬化斑块，斑块增大，管腔变得狭窄，导致血流减慢 发病原因 1)冠状动脉粥样硬化病变进展 2)血小板聚集 3)血栓形成　　 4)冠状动脉痉挛 CYP3A4的抑制剂：红霉素等大环类酯类；酮康唑、伊曲康唑等吡格类抗真菌药；阿司咪唑、特非那定；环孢素；氟西汀、帕罗西汀；HIV 蛋白酶抑制剂；维拉帕咪，胺碘酮；葡萄柚汁；酒精等； CYP3A4的底物：硝苯地平、西沙比利等。 P4503A4诱导剂包括依非韦伦、利福平、贯叶连翘等 洛伐他汀和辛伐他汀与食物同服可增加其生物利用度，推荐餐时服用。其余他汀类药物均推荐睡前服用。因为HMG-CoA还原酶的活性和肝脏Ch的合成有日夜节律性，午夜最高，中午最低，故他汀类药物以晚间应用为宜。 现今使用最多的是阿托伐他汀，因其疗效确切，临床证据充足，而且肾功能不全的情况下无需调整剂量，在没有禁忌症的情况下，推荐使用。 2010年硝酸酯在心血管疾病中应用的专家共识［8］，中指出硝酸酯类药物长时间高浓度给药易导致耐药 其耐药机制可能与巯基耗竭神经激素激活超氧阴离子增加等有关 每天至少保证6h的无药期，可以使硝酸酯代谢和巯基数量得以恢复，防止耐受。对于这种严重的心绞痛患者，可以采用逐渐增量法，即早中晚分别给予消心痛5，10和15mg，或在偏心给药的基础上，于睡前加服1次 受体阻断剂或钙拮抗剂，既可避免硝酸酯耐药，又可避免零点现象的发生 。 为减少抗血小板药物的消化道损伤及心绞痛发作时应激状态下的消化道损伤，建议预防性使用抑酸剂或胃黏膜保护剂。 PPI是预防阿司匹林相关消化道损伤的首选药物，优于组胺H2 受体拮抗剂和米索前列醇等黏膜保护剂 PPI 主要在肝脏代谢，参与代谢的酶主要是 CYP2C19和CYP3A4 但由于各品种与同工酶的亲 和力不同，故参与其代谢的CYP2C19和CYP3A4的 比例及其代谢途径也不尽相同 。 一例不稳定性心绞痛患者的药学监护 疾病简介 药学监护 治疗小结 主要内容 LDL-C沉积在动脉壁上，形成粥样硬化斑块 冠状动脉闭塞的位置 不稳定型心绞痛：是指冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠状动脉痉挛，导致缺血加重。 急性冠状动脉综合征(ACS)中最常见的类型,容易发展为急性心肌梗死（AMI） 疾病简介 增加心肌血流量 减低心肌耗氧量 改善血管内皮功能 防止心肌重构 保护心肌功能 治疗原则 -2007中国冠心病诊疗指南-2011 年ACCF/AHA 不稳定性心绞痛和NSTEMI 指南 药物治疗 1、抗血小板治疗 2、抗凝血酶治疗 3、溶血栓治疗　　 4、硝酸酯类药物 5、β-受体阻滞剂 6、钙拮抗剂 对于严重不稳定性心绞痛患者常需联合应用硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂 病例基本信息 患者：男，72岁，因间断心慌胸闷8年，加重1周入院 现病史 患者8年前活动后出现胸闷心慌，休息后可缓解，近1周出现双下肢水肿，伴间断胸痛，主要位于胸骨后部，呈压榨性疼痛，伴轻微放射痛，持续约10min，经休息和含服硝酸甘油可缓解。胸痛发作时心电图示：心率110次/min，II，V3～V5导联ST段压低＞0.2mV，V2导联ST段压低0.1mV，肌钙蛋白(cTNT) 0.03～0.1 g/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)正常，症状缓解后心电图恢复正常,为求诊治入院。 既往史 高血压病10年，最高170/90mmHg，服缬沙坦片80mg，qm，po ，血压控制不详，服阿司匹林100mg，qm，po 半年余，无出血等不良事件发生；糖尿病两年，服二甲双胍片0.85，bid，po ，血糖控制欠佳，糖化血红蛋白( HbA1c) 6.9%；否认肝炎结核病史；无烟酒等不良嗜好；否认家族性遗传病及传染病史；对磺胺药物过敏。 病例基本信息 入院查体 体温36.2℃，脉搏80次/min，呼吸频率17次/min，血压145/80mmHg,神志清醒，查体合作，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心界稍向左下扩大，心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿,心电图示: 窦性心律，部分导联T波异常。 入院诊断 冠心病，不稳定性心绞痛，心功能III级( NYHA分级) 高血压病(3级，极高危) 2型糖尿病 初始用药方案 药物作用 药物名称 用法用量 抗血小板 阿司匹林肠溶片 100mg，qm，po 氯吡格雷片 负荷量300mg，之后75mg维持剂量，qm，po 调脂