（优质医学）危重病人的护理评估(已修改).pptVIP

* 头部——管道 检查鼻胃管 置管深度 鼻腔粘膜 胃液颜色 问题： 持续胃肠减压，怎样保证患 者的营养？多长时间可以鼻饲？ * 头部——皮肤 检查眼耳口鼻的清洁 检查头后枕部皮肤 检查固定装置：胶布、绑绳 问题： 口腔较多粘白痰，洁净度欠佳。 思考： 口腔护理频率 吸痰的次数 * 生理检查方式——由头到脚（head to toe） 头部 颈部 胸部 腹部 会阴 手部 脚部 背部 √ * 颈 部 检查有无肿胀或瘀伤 检查气管有否移位 * 生理检查方式——由头到脚（head to toe） 头部 颈部 胸部 腹部 会阴 手部 脚部 背部 √ * 胸 部 触：检查胸部有否触觉性震动 听：肺音、心音 看：胸廓外形、起伏 问题：双肺散在湿罗音 * 胸部——导管 检查颈部之导管 确保固定好 观察有无渗血或感染 敷料是否需要更换 问题：敷料的选择？ * 生理检查方式——由头到脚（head to toe） 头部 颈部 胸部 腹部 会阴 手部 脚部 背部 √ * 腹部 先听诊再触诊 听：肠鸣音 触：腹胀、腹痛、包块 视：腹腔引流管在位、通畅 敷料是否干洁 未听到肠鸣音 思考：入科四天无大便 问题：有无肛门排气？ * 生理检查方式——由头到脚（head to toe） 头部 颈部 胸部 腹部 会阴 手部 脚部 背部 √ * 会 阴 检查尿道口有无渗液、有无漏尿 尿管型号，有无标识，有效期 检查卫生情况（有无大便，尿片干洁否） 皮肤情况，骶尾部及肛周 骶尾部皮肤发红： 与消瘦有关 * 生理检查方式——由头到脚（head to toe） 头部 颈部 胸部 腹部 会阴 手部 脚部 背部 √ * 手 部 看皮肤：颜色、状态（有无破损、 水肿） 约束部位：皮肤、松紧 问题：引流管的放置是否合理 * 手 部 问题: 水肿 甲床轻微紫绀 肢端皮肤湿冷 感受：温度 检测：毛细血管充盈时间 思考： 休克血压低，使用血管活 性药物，末肢循环差。 贫血。 无自主活动，静脉回流差 * 生理检查方式——由头到脚（head to toe） 头部 颈部 胸部 腹部 会阴 手部 脚部 背部 √ * 脚 部 检查皮肤：温度、灌注 检查有无伤口、水肿 检查双腿是否有DVT 检查足下垂 活动度 问题：体位舒适否？ * 生理检查方式——由头到脚（head to toe） 头部 颈部 胸部 腹部 会阴 手部 脚部 背部 √ * 背 部 检查：有无伤口、水肿，有无压疮或压红 问题：骨突出部位有压红 思考：气垫床充盈过度？ 翻身频率不够？ * 仪器物品的评估 参数设置（报警、频率） 五常法管理床单位物品 问题： 心率报警关闭 血压自动测量时间间隔为1h 呼吸机分钟通气量报警限为 4～40L 导线凌乱 * 即刻要处理的问题：现存的、紧急的、可马上解决的 本班需要持续处理的问题：并发症的观察与预防、治疗效果评价 * 即刻处理的问题 调整气管导管位置 绑绳位置更换，保护皮肤 调整仪器报警及测量参数设置 抬高双手 枕头过膝，保持舒适体位 * 护理持续处理的重点问题 呼吸系统：加强中下肺排痰，加强气道湿化及雾化,VAP预防，此患者一定是禁止拍背的。 循环系统：纠正低血容量，维持血压正常，注意个性化液体管理，注意输液速度 消化系统：观察腹部有无腹胀的情况，了解胃肠功能恢复情况 神经系统：瞳孔、意识观察 其他：预防出血、DVT的预防、皮肤护理 * 小结 护理评估可以发现患者目前存在