医院医疗保险费用管理与变革的探索管理论文.docVIP

医院医疗保险费用管理与变革的探索管理论文 目录 1.医院医疗保险费用管理现状 2.医院医疗保险费用管理中存在的问题 2.1缺乏服务效率激励机制 2.2不能杜绝医保费用超支 2.3影响高新技术应用发展 3.医院医疗保险费用管理应考虑有所改变 3.1尝试引入诊断相关组分类法（DRGs） 3.2实施医保费用过程管理 4.医疗保险费用管理改变对医院工作的促进 4.1引入DRGs促使临床科室加强内部资源管理 4.2合理补偿促使医疗服务模式变化 4.3过程管理促使制度执行更为规范 正文 摘要：医院医疗保险费用采用对临床科室总额管理制度，存在缺乏服务效率激励机制、影响高新技术应用、发展无法满足病人服务需求等问题，且不能杜绝医保超支。可尝试引入诊断相关组分类法（DRGs），实施医保费用过程管理，以促使临床科室加强内部资源管理、医疗服务模式变化、制度执行更为规范，确保医保费用合理、有效地使用 下载论文网 关键字：医院医疗保险费用管理变革 根据卫生部公布的信息，中国已有10亿余人享受基本医疗保障。[1] 因此，到医院就诊人群中有相当一部分是使用医疗保险资金的，医院正日益重视对医疗保险费用的使用管理。 1.医院医疗保险费用管理现状 目前医院住院医疗费用的结算实行“总额控制、按月结付、节余留成、超支负担”的总额预付制，每年根据医疗保险基金收支情况，医院门诊、住院工作量和均次住院费用以及床位开放和使用等情况，核定医院参保人员住院医疗费用控制总额和最高控制限额。 基于这一总额预付制，医院也相应地实行临床科室医保总额管理制度。从实践看，在现有对医院实行总额预付制的结算方式的条件下，医院对临床科室进行医保费用总额管理较为可行。首先，其管理成本较低，对当年每月医保支出可进行预测，在数值测算上实现医疗保险费“收支平衡”。 [2] 其次，能约束医疗服务提供者的医疗行为,促使医院各临床科室主动采取措施控制过度用药和过度检查，降低成本，在医保费用控制上效果比较明显。第三，由于总额测算是以数个体现医院运营效率的关键指标为参考值，可引导临床科室在管理中注重核心效益指标，实现良性运转。 2.医院医疗保险费用管理中存在的问题 虽然，总额预付制已成为医疗保险结算模式的发展趋势，但还应该看到对临床科室实行医保总额管理制度的局限性。 2.1缺乏服务效率激励机制 由于医保费用总额固定，临床科室的收益并非随着医疗服务工作量的增长而增加，而这显失公平。甚至于因医保超支被扣减绩效后不仅没有收入，还要承担成本。而且总额管理的关键是医保预算额度的确定，但合理核定临床科室医保总额有一定的难度。如果对临床科室确定的总额预算偏低，会影响到医务人员的积极性，并诱发一些不规范行为，增加道德风险。 2.2不能杜绝医保费用超支 尽管医保总额管理制度的初衷是有计划地安排医保资金，防范医保费用“收支不平衡”，避免医院实际医保费用超过对医院核定的参保医疗费用控制总额。但事实上，医院对临床科室设定的医保总额并非不可逾越。因为各种原因，比如病人数量的增加、高新技术的应用、突发事件的影响，或者是科室管理不力等，仍然有部分临床科室不能将实际发生的医保费用控制在预定总额内，导致全院医保费用超支。 2.3影响高新技术应用发展 通常新技术、新项目的引进，伴随着新设备、新材料的应用，在提高医疗质量的同时，医疗服务的成本也在上升。而医保总额管理基于均次住院费用测算，并且限定了临床科室可用总额，使医务人员在高新技术的应用上有所顾虑，一定程度上影响到新技术的推广，致使某些患者可能享受不到新技术带来的益处。 3.医院医疗保险费用管理应考虑有所改变 在医保费用主管机构对医院实行“总额预付制”的情况下，医院仍需对临床科室的医保费用进行总额管理。但在管理模式上可有所改变： 3.1尝试引入诊断相关组分类法（DRGs） 在对临床科室的医保费用管理中，可以总额预算方式为基础，适当运用建立在病例组合基础上的资金分配模型，引入诊断相关组分类法（DRGs）的理念与方法，作为核算和考核临床科室对医保总额预算执行情况的辅助手段,即疾病诊断相关组分类――总额结算方式。在目前我院已实施单病种临床路径管理的基础上，这种医保费用管理的新方式值得尝试。而且我国学者自20世纪90年代起,逐步开始探讨建立适合我国国情的诊断相关组合和成本核算等方面研究,为实施按病种支付方式奠定了一定的基础。 虽然澳大利亚使用的诊断相关组分类法DRGs体系包含了665个DRGs，并且运用这一模式有效地对医院进行了资金分配。但在改变医保费用管理的初期，可选择一些有代表性的病种进行DRG试点，等条件成熟后再逐步推广。我们可参照国际疾病分类法，将一些试点临床科室的住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度以及有无合并症、并发症分为几级。结合循证医学依据，每个DRG被赋予一个能反映平均治