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改进护理文书书写质量控制方法的探讨 【摘要】目的：提高护理文书书写质量。方法：规范护理管理，继续 加大培训力度，加强护理文书书写的质控环节管理，建立系统的病历质控 管理组织。结果：白2011年11月制定并推出了一系列的改进措施以来， 使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。结论：改进护理文书书写质 量控制方法，有助于提高护理文书书写质量。 【关键词】护理文书；书写质量；质量控制方法 护理文书是医疗文书的一个重要组成部分，是综合评价病人从入院到 出院期间疾病的发生，发展以及转归的原始记录。是病人住院期间诊疗及 护理情况的客观反映，是医生调整治疗方案的依据，也是护士业务水平和 职业道德的体现，折射出医疗卫生机构的护理质量和管理水平。⑴ 随着社 会的不断进步，人们法律意识的增强，医院功能由单一向多元拓展，对护 理文书提出了更多、更高的要求。全国人民代表大会常务委员会通过的〈〈侵 权责任法》实施后，一旦发生医疗纠纷和事故，患者有权要求复印相关护 理记录资料。因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就 尤显重要。但由于主客观等多种因素的影响，目前护理文书在护理查体的 客观性，书写内容的完整性，书写时间的准确性，病情观察的动态性，护 护、医护书写的一致性，专业术语的规范性等方面存在不同的差距和缺陷。 我院护理部为此作了细致的工作部署，根据卫生部〈〈关于加强医院临床护 理工作的通知》和卫生部办公厅〈〈关于在医疗机构推行表格式护理文书的 通知》文件精神，结合我院护理文书存在的书写缺陷，本着科学性、规范 性、实用性、可操作性的原则，在制定了一套适用于现阶段的简化式护理 表格的基础上，经过不断地摸索，于 2011年11月制定并推出了一系列的 改进措施，使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。 1资料收集： 2改进措施： 2.1预防护理差错事故及纠纷，规范护理管理，继续加大培训力度 2.1.1加大法律法规知识培训。进一步在全院范围内开展〈〈侵权责任 法》、〈〈护士条例》等法律法规知识讲座，让护理人员更进一步了解学习 法律法规知识的重要性和必要性，增强白我保护意识的同时充分尊重患者 的权利，准确、及时、客观地记录各种护理记录，减少医患纠纷。 2.1.2加大护理文书书写的培训力度 护理部进一步加大〈〈病历书写基 本规范（试行）》和〈〈医疗机构病历管理规定》的培训力度，积极组织对 护士长和护理人员进行专业理论授课，并要求科室每月强化学习，使全院 护理人员熟练掌握护理文书书写管理质量标准。 2.1.3加大低年资（工作年限在5年以内）、新调入护士的培训力度 （1）对于新招聘的护士、新调入我院的护士、产假返岗的护士、休假 超过2个月后返岗的护士等，由护理部干事和终末病历质控的护理部干事 共同协作，根据护士所在科室的专科特点，分别抽取死亡病历或疑难病历、 输血病历、手术病历、顺产病历、跌倒/压疮的高危人群病历和一级护理 病历各一份，通过对护理文件书写规范要求和护士在实际书写中易犯的书 写错误进行细致的讲解与剖析。使她们能在最短的时间内适应新的工作环 境、规范护理文件书写、减少书写错误。以最佳的工作状态服务于伤病员。 (2)对低年资(工作年限在5年以内)、新调入护士进行规范化护士 培训，3年内护理技术操作和护理基本理论必须人人过关， 以不断提升护理 人员的综合素养。 2.1.4加大护理人员职业道德教育，培养护理人员严谨的工作作风和慎 独精神，树立以人为本的服务观念。坚持一切从实际出发，不断改进工作 流程，提高工作效率。此外，还注意加强对护理人员的业务技能培训，以 提高护理人员的业务水平和书写护理文件的能力。 “三查八对”要慎独：“三查八对”是针对护理工作中的每一细 节，并贯彻于护理全过程的。如在输液配药环节中，我院实行了谁配谁在 药瓶标签上签全名的举措，从源头上减少了差错事故发生的机率；在执行 医嘱时，严格核查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和效 期。 巡视病房要慎独：在工作中中午、夜班值班人员相对较少，只有 加强巡视，才能及时发现患者病情变化的先兆，在最短的时间里积极处理， 为挽救患者生命赢得宝贵时间。值班时，总会有忙不过来的时候，护理人 员就可以利用到病房测量生命体征、更换液体、发药等机会，重点观察危 重、手术后以及老年患者病情。⑵ 并及时将病情变化作好记录。 2.2加强护理文书书写的质控环节管理。 2.2.1护理部不断完善护理表格式护理文件书写管理，并按护理部制 定的护理表格式护理文件书写管理考核标准每月对科室护理文书书写质量 进行一次大检查，对个别科室的薄弱环节采取不定期突击检查方式进行检 查，督察中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。 2.2.2科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题 及时进行反馈，