临床病理巡诊III.pptxVIP

临床病理讨论Ⅲ刘×29/F1993年9月10日收入院主述：间断发热11年，发现腹部包块半年现病史1982年起无诱因出现间断发热：体温可达39—40℃；上午、下午、晚上都可发生，频率每周1次—每月1次；发热时伴畏寒、寒战、乏力，予解热镇痛药后体温可降至正常；无咳嗽、咳痰、胸痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛、腰痛、皮疹、关节肿痛等不适；于多家医院检查（包块骨髓象），诊断为“周期热”（具体不详），未予特殊治疗。感染免疫长期高热肿瘤小结：长期间断高热，体温39—40℃，伴畏寒、寒战、乏力。现病史1989年妊娠期间无发热，分娩后第二天再次出现间断发热，症状与频率同前。1992年秋觉腹胀，影响进食，当地医院查SGPT高，疑为“肝炎”，中药治疗无效。1993年2月起每天低热，体温38℃左右，多于下午出现，偶有夜间盗汗，同时自己扪及脐周一拳头大小包块，活动度差，重压有痛感，伴腹泻、黄色稀便，每天4-5次。现病史3月6日与当地医院剖腹探查：见肠系膜根部一包裹状物，与周围粘连明显，肠系膜上多发肿大淋巴结，淋巴结冰冻切片提示“肠系膜淋巴结炎” ，于包块中抽出豆腐渣样脓液500mL，考虑“腹腔结核”。术后腹泻消失，术后3天持续发热，最高体温 39-40℃；术后在当地医院抗痨治疗1月（ INH 0.3qd、RFP 0.45qd、SM 0.75qd ），发热无好转。现病史1993年4月7日转至北京胸科医院。BUS中上腹混合回声包块提示腹腔大量积液，右侧中等量胸腔积液CT腹膜后胰腺下主动脉及腔静脉前一大小约11*5.5cm肿块，边界不清，密度不均，增强后稍有强化，与腹主动脉、腔静脉粘连，与十二指肠水平部粘连，周围肠管受压继续三联抗结核治疗现病史胸腔穿刺1次，抽出胸腔积液 140ml：常规：乳白色，蛋白(+)，苏丹Ⅲ 染色(+)细胞：2560/μL，WBC:300/μL，多核22%，单核78%生化：蛋白3.55g/L，Glu140g/dl腹腔穿刺5次，共抽出腹水1040ml：常规：颜色乳糜状，微黄浑浊，蛋白(+)，苏丹 Ⅲ染色(+)细胞：细胞总数：无法计数，WBC：无法计数，多核75%，单核25%，胸腹水中找瘤细胞 (-)×5次结核菌PCR(+)×2次能否诊断结核？?漏出液渗出液发生原因毛细血管内静脉压增高：心功能不全，静脉栓塞血浆胶渗压降低（白蛋白＜25g/L）：肾病综合征，肝硬化，营养不良感染：结核，细菌性感染非感染：肿瘤，自身免疫病，外伤，化学刺激，系统性红斑狼疮颜色清亮淡黄色，为浆液性深黄，或血性，脓性，乳糜性透明度透明或微混多混浊比重＜1.015＞1.018凝固不自凝能自凝PH＞7.4＜7.2葡萄糖＞3.3mmol/L，与血糖相近＜3.3mmol/L，低于血糖粘蛋白定性试验阴性阳性蛋白定量＜25g/L＞30g/L积液蛋白/血清蛋白＜0.5＞0.5积液LDH/血清LDH＜0.6＞0.6积液LDH＜正常血清上限值的2/3（200U/L）＞正常血清上限值的2/3（200U/L）细胞数量常＜100×106/L常＞500×106/L细胞分类以淋巴，间皮细胞为主根据不同病因不同细菌学检查阴性感染性积液可阳性乳糜腹水原发性继发性先天性淋巴管畸形损伤性阻塞性炎性其他手术外伤肿瘤结核丝虫病肝硬化结核胰腺炎淋巴结炎SLE肾病综合征最常见病因：恶性肿瘤次常见病因：结核、肝硬化儿童最常见：先天性淋巴管畸形现病史1993年6月，发热加重，Tmax 40℃，改用INH+PAS+卡那霉素静滴，无明显效果，高热持续2月，予消炎痛25mg bid口服治疗，有效，体温波动于37-38℃。6月行腹腔包块穿刺活检，术后病理示见炎性渗出物、上皮样细胞及坏死组织，增生纤维组织不典型，。血中找微丝蚴2次及血培养均（—）。现病史 1993年8月14日，北京胸科医院，呕吐咖啡色胃内容物，约500ml，排柏油样便，每日约3次，考虑药物副作用，停用消炎痛，呕血缓解，一周内仍间断柏油便，血压最低至70/40mmHg，HGB至76g/L予止血支持治疗后，大便转黄予INH、EB、SM、RFP四联抗结核。 因治疗效果欠佳于1993年9月10日转入我院。既往史：无殊，无结核病史、无结核接触史个人史：无殊婚育家族史：无殊入院查体：T：37.1℃， P 82次/分，R 20次/分，BP 90/60mmHg 神清，精神反应可，消瘦、慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染，左侧腹股沟间处可触及数个活动性淋巴结，中等硬度。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇湿润，扁桃体不大，咽不红。双肺语颤正常，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，脐周可见约7cm长手术瘢痕，脐周可触及约10×7cm大小包块，叩实，移动性差，有压痛，略呈分叶状。移动性浊音（+），肝脾肋下未及，肠鸣音正常。余查体（—）辅助检查实验室检