【外科巡诊】_17-2、消化道围手术期v6final.pptxVIP

肠外肠内营养巡诊胃癌根治术后吻合口瘘肠外肠内营养途径病例汇报孙X，49/M间断上腹痛3月余病例汇报当地查胃镜检查: 胃角一约3cm×3cm不规则溃疡，周围黏膜隆起，底覆厚污苔，活检病理报胃腺癌（未见病理单）我院(2016-08-08)查： 腹盆增强CT+胃重建 腹部常规动态增强MRI 超声内镜 诊断：胃角腺CA(T3N0)我院行1-3程SOX方案新辅助化疗（2016-08-25、09-13、10-08） 奥沙利铂（艾恒） 150mg iv once d1 替加氟、吉美嘧啶及奥替拉西钾（维康达） 3# po bid d1-14化疗后评估： 症状缓解、肿标下降至正常，影像学无明显改变，EUS T3N0现为行手术入院患病以来，体重下降3kg既往史：于2016年行痔疮切除术，否认其他慢性病、传染病史个人史：大量吸烟饮酒史，爱吃咸菜及辛辣的食物家族史：父亲因胰腺癌去世查体：营养状况H 178cm W 83kg BMI 26.20kg/m2 NRS2002 2分腹部专科查体未见明显异常手术腹腔引流管2016年11月29日 “腹腔镜辅助、全胃切除（D2）胃癌根治术、食管-空肠Roux-en-Y吻合、空肠穿刺置管术”空肠穿刺置管POD 5-6T max 38.6℃，引流略增多（20-60ml,乳黄臭味液体）WBC 11.68×109/L，NEUT% 81.2％，引流液AMY3.3U/L，LIP5043U/L考虑？治疗？轻度胰瘘，肠瘘不除外抗感染禁食（减少消化液分泌）空肠营养：下调肠内营养液量及泵速：35ml/h-30ml/h术后序贯肠内营养口服整蛋白（安素）热量/kcal空肠营养管短肽蛋白（百普力）空肠营养管整蛋白（瑞素）TPN瘘术后天数体温/℃引流量/ml拔管出院瘘乳黄臭味液体hsCRP 175.27 hsCRP 41.89引流液AMY3.3LIP5043引流液AMY22.4LIP3053术后天数POD17 食蛋糕后出现发热，Tmax39.5℃，否认其他症状2016-12-21（POD23） 原手术腹腔引流管处瘢痕开裂，流出似肠内营养液状液体，后流出粘稠、黄色液体 当地医院查 血常规：WBC 23.87×109/L, NEUT% 85.3% 腹部CT检查：原术区腹腔积液，考虑吻合口瘘可能 消化道造影：考虑食管-空肠吻合口瘘 2016-12-23遂置入双腔引流管，持续生理盐水冲洗，辅以抗感染（具体不详）、肠外营养（PICC）对症处理。2017-01-23出院后予以能全力(1.5) 800ml+流食营养支持 无腹痛、腹胀，无畏寒、发热，无恶心、呕吐等不适 腹腔引流液量少，淡黄色2017-02-05为行进一步治疗收入我院近两月体重降低6kg查体: H 178cm W 74kg BMI 25.89kg/m2 NRS2002 ？分 腹部手术切口瘢痕愈合良好，腹部可及一腹腔引流管、空肠营养管各一根，余未见明显异常营养风险筛查（NRS 2002)4222017-02-05 PA 165g/L, 余血常规、肝肾功、hsCRP、肿标未见异常2017-02-06 消化道造影未见明显吻合口瘘继续能全力(1.5) 1000ml+流食营养支持，并于9日行术后SOX一程化疗引流液AMY 2万LIP 15万胰瘘？肠瘘？（食管-空肠瘘？十二指肠残端瘘？）考虑？下一步治疗方案？ 手术时机保守治疗90天后不能自行愈合除外重要器官功能严重障碍、晚期肿瘤诊断先前手术干预次数及手术间隔The conservative treatment, though prolonged, may lead to spontaneous closure.Enver Fekaj et.al.Case Journal 2009,2:177黎介寿《肠外瘘》P115保守治疗:Once the enterocutaneous fistula is diagnosed, conservative treatment should start immediately禁食生长抑素吻合口引流胆汁引流/改道 /pmc/articles/PMC4481454/World J /pmc/articles/PMC4481454/Gastroenterol. 2015 Jun 28; 21(24): 7571–7576./pmc/articles/PMC4963362/J /pmc/articles/PMC4963362/Gastrointest/pmc/articles/PMC4963362/ /pmc/articles/PMC4963362/Oncol. 2016 Aug; 7(4): 515–522. 肠外营养适应症Martineau P, Shwed JA, Denis R. Am J Surg 199