城乡居民医保专项规章新规制度.doc

XX医院文件 XX医〔〕 号 签发人： XXXXX相关成立 医保管理委员会和医保相关制度通知 全院职员： 为了愈加好保障参保人员正当权益，加强基础医疗保险管理工作，严格实施《昭通市医疗保险协议定点医疗机构服务协议》，规范医疗行为，做到合理检验、合理诊疗、合理用药，构建友好医患关系，结合我院工作实际，成立医保管理委员会，并制订了相关工作制度，现印发给大家，请严格落实实施。 附件1：医保领导管理委员会组员及工作职责 附件2：医保信息系统管小组组员及工作职责 附件3：医保管理工作制度 附件4：推行医保协议具体方法 附件5：参保患者知情同意制度 附件6：处方、病历审核制度 附件7：医保违规行为内部处理制度 附件8：医保工作定时总结分析制度 附件9：医保工作信息反馈制度 附件10：医保信息系统管理制度 附件11：医保政策宣传及培训制度 附件12：医保病人就诊步骤图 附件13：医保定时自查自纠方案 附件1 医保领导管理委员会组员及工作职责 为深入加强对我院社会医疗保险定点医疗工作监督和管理，落实落实医保相关法律法规及政策方法，统筹使用社保医疗基金，愈加好为广大参保患者提供优质医疗服务，经董事会、院务会研究决定，成立医保领导管理委员会，组成及职责以下： 一、组 成： 主 任：XXX 副院长 副主任：XXX 医保科长 秘 书：XXX 信息科长 委 员：XXX （负责城镇居民医保各表册上报） XXX （负责职员医保各表册上报） 临床科室主任及护士长 医保领导管理委员会日常工作由医保办负责 二、工作职责： 1、负责全院社保定点医疗工作实施、监督和管理。 2、负责传达并落实实施相关法律法规及社保政策，落实落实各项方法。 3、负责监督检验各科室参保患者合理施治、合理检验、合理用药、合理控制医疗费用情况。 4、负责对本院工作人员医疗保险方面业务知识进行培训和指导。 5、负责参保患者特定门诊申请、审核工作。 6、负责参保患者市内、外转诊申请、审批工作。 7、负责医院医疗保险各项报表上报工作及社保统筹基金使用情况审核工作。 8、负责做好各项协调工作，配合社保部门做好参保人身份核实工作。 9、立即处理好病人（群众）对医疗保险问题咨询及投诉，并耐心地做好解释工作。 三、???工作制度 1、落实落实各项医保政策，认真推行和各相关部门服务协议。 2、严格遵守医院各项规章制度，主动宣传医保政策，做好临床科室医保政策及要求实施情况监管工作。 3、对来信来访及前来办理医保手续参保患者或家眷要热情接待，耐心解释。 4、对参保患者在就诊过程中出现特殊问题应进行具体了解和解释，不确定之处要立即和社保局等相关部门联络沟通，妥善处理，不拖延，不推诿。 5、认真实施各项申请、审批程序和医保结算措施，落实参保患者转诊、转院制度。 6、定时或不定时组织对医保患者费用控制和诊疗情况进行监督检验，发觉问题立即处理。 7、加强社保信息网络安全保密工作，定时对网络进行检验维护，保障网络正常运行。 8、按时向上级医保主管部门报送多种报表及材料，立即查对社保账务。 9、每个月对临床各科医保患者费用控制情况进行统计汇总，每三个月考评一次，并将汇总及考评结果反馈给临床科室。 10、常常深入病房，向参保患者及家眷了解医疗服务情况，征求各方意见和提议，了解参保患者对医院提供服务满意度，发觉不足，立即作出整改。 附件2： 医保信息系统管理小组组员及工作职责 为确保医院医保信息系统正常运行，保障医保工作顺利开展，结合医院工作实际，成立医院医保信息系统管理委员会，负责信息系统维护，组员名单以下： 组 长：XXX 成 员：XXX XXX XXX 领导小组下设办公室在信息科，负责医保信息化工作领导小组日常工作。 工作职责： 1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路分布，熟练掌握全站医保计算机设备运行状态。能排除通常故障。对重大系统故障要立即联络相关部门立即处理，并如实统计。 2、负责医保系统软件日常维护，定时对主机系统资源和数据库资源维护和管理，并对病毒做好预防方法。 3、认真学习医保各项要求，熟练使用应用程序，常常对目录库进行必需检验及维护。 4、对新增及有疑问药品和诊疗项目，立即作上报医保管理委员会。 5、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。 附件3 医保管理工作制度 为确保参保人员享受基础医疗服务，促进社会保障及卫生事业发展，依据《昭通市区域镇职员基础医疗保险定点机构管理试行措施》 ,《昭通市城镇职员基础医疗保险定点机构考评措施》及《昭通市医疗保险协议》等相关文件精神,深入规范我院医保管理工作制度。 一、住院 1、严格实施首院、首