《外科学》第十九章 腹部损伤与急性腹膜炎.ppt

第十九章 腹部损伤与急性腹膜炎;第一节 腹部损伤 ;精品资料; 你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”;腹部损伤---概述;（三）临床表现 1. 单纯性腹壁损伤： 局限性腹壁肿胀、压痛 2. 实质性脏器或大血管破裂：失血性休克表现 腹痛呈持续性 腹膜刺激征阳性 移动性浊音阳性 3. 空腔脏器破裂：主要表现为弥漫性腹膜炎 胃肠道反应 腹痛、腹膜刺激征 腹胀、肠鸣音减弱或消失;（四）诊断和鉴别诊断 腹部开放性损伤的诊断要考虑是否为穿透伤 腹部闭合性损伤的诊断应包括以下4点： 有无内脏损伤 有下列情况之一考虑有脏器损伤： ①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克） ②持续性或进行性腹部剧痛，伴恶心、呕吐症状者 ③有明显腹膜刺激征者 ④有气腹表现者 ⑤腹部出现移动性浊音者 ⑥有便血、呕血或尿血者 ⑦直肠指检前壁有压痛或波动感，或指套染血者;2. 什么脏器损伤 ①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤 ②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤； ③有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹脏器损伤，其中以肝或脾破裂多见； ④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂可能； ⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。;3. 是否有多发性损伤 各种多发损伤可能有以下几种情况： ①腹内某一脏器有多处破裂； ②腹内有一个以上脏器受到损伤； ③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤； ④腹部以外损伤累及腹内脏器 ;4. 诊断遇有困难怎么办 如仍未能明确诊断时，可采取以下措施： （1）其他辅助检查 ①诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 ②X线检查 ③B超检查 ④CT检查 ⑤其他检查：选择性血管造影、MRI、腹腔镜;诊断性腹腔穿刺术的进针点 ;（2）进行严密观察 观察内容： ①脉率、呼吸和血压； ②腹部体征???腹膜刺激征程度和范围的改变； ③白细胞、红细胞数、血红蛋白和血细胞比容； ④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。 不随便搬动伤者，以免加重伤情； 不注射止痛剂，以免掩盖伤情； 禁食禁饮，以免有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。 积极补充血容量，防治休克； 注射广谱抗生素以预防或治疗腹内感染； 疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。;（五）急救与治疗 1. 急救 （1）先救命 首先处理窒息、开放性气胸、急性外出血等威胁生命的损伤。 （2）防再损伤 腹壁伤口宜及时妥善包扎；肠管脱出原则上暂不送回，以免污染腹腔，但要妥善保护等。 （3）早转送 高度怀疑内脏损伤或休克等严重情况，应尽快送有条件的医院抢救。;2. 治疗原则 （1）若能肯定是无合并内脏损伤的单纯性腹壁损伤，则按一般软组织损伤处理；开放性腹壁损伤应及时清创，并常规使用破伤风抗毒素和抗生素。 （2）若不能排除合并腹内脏器损伤，应在严密观察下实施非手术治疗：①禁食禁饮;②胃肠减压；③营养支持；④防治感染和休克（重要措施）；⑤对症处理等。 （3）已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤，无条件手术则尽早转送，有条件手术则做好紧急手术术前准备，力争早期手术。;3. 剖腹探查 （1）适应症 ①腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者 ②肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者 ③全身情况有恶化趋势者 ④红细胞计数呈进行性下降者 ⑤血压由稳定转为不稳定甚至下降者 ⑥胃肠出血者 ⑦积极抗休克而情况不见好转或继续恶化者 ⑧膈下有游离气体者 ⑨腹穿吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者;（2）原则：遵循“先止血、后修补”的原则。 （3）要求：探查要按顺序、有重点、不遗漏、 不重复，动作轻柔。 探查要点：①可能受伤的部位； ②淤血及血块凝结处； ③充血明显或大量脓苔覆盖区。 （4）内容 可靠止血 处理腹腔内脏损伤 腹腔清洗引流;4. 术后处理 静脉营养 胃肠减压 使用有效抗生素 腹腔引流 早期下床活动;二、常见腹内器官损伤 （一）脾破裂 占腹部各种损伤的40%～50%。 中央型破裂（破在脾实质深部） 被膜下破裂（破在脾实质周边部） 真性破裂（破损累及被膜）;1. 临床表现与诊断 临床表现： 左上腹痛，可向左肩部放射，可扩散为全腹痛 内出血表现（中央型破裂和被膜下破裂除外） 左上腹有腹膜炎体征，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。 红细胞计数和血红蛋白检查呈