外科病人的营养支持.docx

妾檄医科大学第一附属医俛者外科余宏铸 尸就 营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环 营养支持治疗的发展史 1952年，Robert Aubaniac :锁骨下静脉穿刺 1959年『Francis Moore :热量与氮的最佳比(150cal :lg ) 1967~1969年，Stanley Dudrickr Douglas Wilmore, Harry Va rsr Jonathan Roads :动物实验到临床应用(静脉内高营养？) ■?-但未包括十分重要的静脉脂肪乳剂 1972年，Arvid Wretlind:包括静脉脂肪乳剂的肠外营养 1970-1974年，ScribnerfSolasol 提出了 人工胃肠” (Artificial gut)概念 1957-1984年r Henry Randall等：物內营养制剂的发展 1980年后，探讨营养的效果及机制，如Douglas Wilmore提出TP N时谷氨酰腆、重组生长激素的作用 -营养支持 嬉养支持治疗 ?饮食因素：医院饮食不合口味、不适应开饭时间 ?环境因素: 患者不适应医院和病房的环境 ?精神因素：焦虑和恐惧 ?疾病因素：消耗和丢失增加 ?治疗因素：禁食、饮食控制 药物影响食欲和胃肠功能 ?认识不足：时营养的专业知识不足或不够重视 ?不合理应用营养支持 . ??良（不足）的定义 . ?? 营养素摄入量不能满足代谢需要所导致的 一组征候群。 表现为人体组分改变、生化指标异常、器 官功能减退，甚至影响患者的预后。 Chest 1997;111:769-77. o J 中国临床营养杂志2006,14:263 X5 5 少券不良因素对住院时间的影响 r ° 20 f 平均住院时间(天 KkKkKkKk 8642 0 864 1X 1X 1± 1± 1x 2Z o丄 0 8个以上 营养不良危险因素数量 Nutrition Review 1996,54:111-121 憐干预 缩短住院时间 疾病/诊断 腹部创伤 膀胱切除 肠痿 烧伤 难治腹泻 老年骨折 结直肠手术 ICU新生儿 普通儿科 :旳 缩短的住院天数 天数降低比率（%） 节约医疗费/人/年 26 7.5 11 29 30 29 47 24 37 14 13 3356美圆 6400美圓 J 游营养支持与住院天数的关系 术后营养支持开始时间 平均住院时间(天) Nutrition Review : 996,54:111-121 tot M 家前营养不良的判定措奸Wte 1个月内体重下降＞5% 3个月内下降＞10% 6个月内下降＞15% ?术前营养支持 需要进行复杂手术并且存在一定消耗 反复胆道感染再次手术 存在营养不良 术前肠道准备 术后营养支持 术前存在营养不良 术后短期内不能正常经口进食 术后发生吻合口漏,胃肠功能障碍 术后严重感染 营养支持治疗目的 ?主要目的:改善病人的临床预后 避免因饥禳所造成的损伤 纠正因疾病或治疗所造成的营养、代谢障碍 维持机体组织储存及体重 尽量减少蛋白质的分解、促进蛋白质的合成 加速机体康复，缩短住院时间，提高生活质量 ? 营养支持治疗处方 ?总能量需求 ,蛋白质需求 （热氮比） ?糖脂比 20-35kcal/kg/d l-L 5g/kg/d 100-150:1 2: 1-1:1 营养支持途径 EN、PN或EN+PN 监测并发症、评估营养状况 调整营养处方 7*正常人体 人体总能量需求 计算基础能量消耗(BEE)的座典公式: Harris-Benedic t 公式 男：BEE (kcal/d) =66. 4730+13. 7513W+5. 0033H-6. 7750A 女：BEE (kcal/d) =655. 0955+9. 5634W+1. 8496H-4. 6756A (V:体重，Kg; H:身高，cm; A:年龄，岁) ?病人 应用间接能量测定仪测定 ?简易计算:20-35 kcal/kg/d 总能量分配 ?蛋白质能量： ?非蛋白质能量： 12%-15%50%-60% 12%-15% 50%-60% 25%-30% 3应激对代谢的影响5-10%25%7%30-50% 3 应激对代谢的影响 5-10% 25% 7% 30-50% 50-70% ,分解代谢增加 肌肉蛋白分解 葡萄糖异生 肝脏尿素合成 脂肪分解 IUJ 5 ?静息能量消耗增加(Rest ing energy expenditure, REE ) 手术后： 多发伤： 菌血症：° 全身感染：f 三度烧伤：t ,重痙病人急性应激期营养支持应掌握“允许 性低热卡原则 (20 - 25 kcal/kg^day) 在 后, 在 后, 能量供给量需要 适当的增加(30-35