临床药师参与肾病药学门诊的案例分析.docxVIP

临床药师参与肾病药学门诊的案例分析 摘要：目的 为专科药学门诊的开展和规范管理提供参考。方法 梳理临床药师参与肾病药学门诊的案例，结合患者个体差异，分析用药情况，为患者提供个体化药学服务，并进行用药教育。结果 临床药师干预与监护后，患者相关的用药问题得以解决，治疗效果良好。结论 肾病药学门诊的建立，能更好地针对各患者的具体情况提供个体化药学服务，提高其用药依从性，增强合理用药意识，减少错误用药行为，更好地保障患者用药的有效性及安全性，推动专科药学门诊的规范开展。 药学门诊(PMC)又称药物治疗管理门诊(MTMC)，是指由药师主导，通过为患者提供用药教育和咨询等服务，并借助现代化的药学监护技术，促进患者安全、有效地执行药物治疗方案和监测计划，提高药物治疗效果的一种医疗服务，是医院药学服务的重要组成部分1 肾病药学门诊的建立我院肾病药学门诊于2018年11月13日正式开诊，由高级职称药师或肾病专科临床药师坐诊，从药物的用法用量、适应证及疗程、药品不良反应、注意事项、药物相互作用、特殊人群用药等方面解答患者的用药疑问，为患者提供“一对一”的精准用药教育及专业药学服务。根据患者现用药情况进行治疗药物重整，以规范患者的用药行为，提高其用药依从性，降低不良事件发生风险。并于开展药学门诊前在院内、院外广泛宣传，临床医师也会将有需要的患者推荐至肾病药学门诊随访。此外，药学门诊已申请构建药学门诊药历系统，以方便规范患者管理;并拟申请开具生化检验等检查的权限，方便患者复查和监测各项指标，缩短就诊时间。就诊流程见图1。2 实例分析2.1 实例一2.1.1 病例概况患者，男，34岁，体质量68.5 kg，身高172 cm。2019年2月18日晚餐大量食用海鲜及饮酒后夜间出现右侧踝关节红肿热痛，随即到我院门诊查血尿酸为532.8μmol/L，血肌酐为89.2μmol/L，考虑痛风发作，予口服“苯溴马隆片50 mg(每日1次)、双氯芬酸钠缓释片75 mg(每日1次)、碳酸氢钠片1 000 mg(每日3次)”。服药2 d后患者右侧踝关节红肿热痛症状缓解，自行停服双氯芬酸钠缓释片，继续服用苯溴马隆片和碳酸氢钠片。2月28日复查血尿酸为498.6μmol/L，下降不明显，遂至药学门诊就诊。2.1.2 药师分析临床药师问诊发现，患者按时服药及控制饮食，但因工作原因平时喝水很少，常以少量开水送服苯溴马隆片甚至干吞药片。告知治疗期间饮水量不得少于2 L，以增加尿量，促进尿酸排泄;并嘱患者避免食用海鲜、老火汤及酒类等高嘌呤食物。患者接受建议，并继续规律服用降尿酸药物。3月13日复查血尿酸降至411.5μmol/L，但患者反映大量饮水增加尿量对工作造成不便，临床药师根据患者病情排除禁忌证后，建议医师更换为非布司他片降尿酸治疗，剂量从20 mg/d开始，后根据尿酸水平调整剂量。4月9日和5月14日复查尿酸波动于364.2～382.6μmol/L，期间无痛风发作和不适。2.1.3 药师心得由于患者对药物知识缺乏了解，未能正确服用药物，从而导致药物不能很好地发挥疗效，延误疾病的治疗。药学门诊可提供药学服务，加强患者的用药意识，以减少用药不良事件的发生。2.2 实例二2.2.1 病例概况患者，女，28岁，体质量52.2 kg，身高160 cm。无明显诱因出现暗红色尿，尿量减少，伴颜面部水肿，四肢肌肉疼痛，四肢末端阵发性青紫，青紫前有苍白，青紫后通红，天气变冷、站立、运动时加重，平卧后可缓解，于2019年2月18日就诊于肾内科。入院后查血常规示，白细胞计数4.15×102.2.2 药师分析临床药师问诊发现，患者为求方便，在出门就诊前一次顿服了当日需服的全部药物，因此测得的他克莫司血药浓度可能是峰浓度。告知他克莫司应每日2次，间隔12 h(如8:00和20:00)服用，服药期间需监测谷浓度，在下一次服药前采血;泼尼松应在7:00-8:00一次顿服，不能随意停药或减量，服药期间需观察有无胃痛、黑便、血便、骨痛和视力模糊等症状，定期监测血压和血糖;双嘧达莫应每日3次，饭前服用，服药期间注意观察有无牙龈出血、瘀血瘀斑、黑便血便等表现。临床药师对患者用药进行详细讲解，打印用药清单，并详细标注注意事项，并嘱患者若有不适及时就诊。3月18日，患者复查他克莫司血药浓度偏低(3.8 ng/m L)，考虑经济问题，临床药师建议联用五酯胶囊(2片，每日3次)以提升他克莫司血药浓度，主诊医师采纳。3月22日复查他克莫司血药浓度为6.5 ng/m L。4月19日和5月11日电话随访获知，患者服药期间无其他不适，他克莫司血药浓度波动于6.2～7.3 ng/m L，血肌酐波动于118.6～124.5μmol/L，尿蛋白+～++，抗ds-DNA定