小儿外科学（第6版）PPT课件 第十一章 创伤.pptx

;;;概论;重点难点;;;;;;颅脑外伤;重点难点;（一）小儿颅脑的解剖生理学特征 1.头皮、帽状腱膜及骨膜 婴幼儿骨膜和骨之间结合疏松，受伤后容易剥脱，骨膜下血肿发生率较高。 2.颅骨和骨缝 常导致颅骨局限性凹陷，形成特殊类型的“乒乓球”样骨折。 3.硬膜 生长性颅骨骨折。;（一）小儿颅脑的解剖生理学特征 4.硬膜下腔 小儿硬膜下腔及蛛网膜下腔比较狭窄，颅骨同脑组织之间缺乏缓冲空间。颅骨薄且富有弹性，受伤后由于颅骨的凹陷容易导致直接的脑组织损伤。 5.脑 外伤后容易产生脑水肿，导致脑功能障碍。;;（二）小儿特殊类型的颅脑外伤 2.生长性颅骨骨折 婴幼儿时期的颅骨骨折，如伴有硬膜的裂伤和（或）脑组织损伤，会导致下方的脑脊液潴留。同时由于骨折线及破裂的硬膜之间有脑组织挤入，脑波动对骨折边缘的长期冲击作用，容易导致骨缘间隙逐渐扩大，下方的脑组织也可以软化囊性变甚至膨出。 手术的目的是确认硬脑膜缺损，切除或打开潜在性脑囊肿或脑疝，并且进行严密的缝合。;（一）诊断 小儿硬膜外血肿可不伴有颅骨骨折，除脑膜中动脉及其分支破裂以外，其出血来源于静脉窦等静脉血管。 确定诊断通常行头颅CT检查，血肿量逐渐增加使硬膜从颅骨剥离而形成“凸透镜形”典型形态特征。;小儿外科学（第6版）;（二）手术适应证 决定颅脑血肿是否需要手术的关键因素主要为：①是否有颅内压增高；②患儿的意识状态和神经体征；③血肿大小与部位；④颅外合并损伤的程度。 幕上血肿20ml，血肿厚度5mm，CT扫描提示中线向对侧移位3mm，基底池受压，临床有明显颅内压增高表现，应急诊手术。 幕下血肿8ml时应立即手术。;（二）手术适应证 幕上血肿15ml，中线移位3mm，脑室无明显受压而且意识、生命体征稳定，无局灶神经症状，可在严密监护下行保守治疗（应严密监测颅内压水平）。 如果患儿出现意识恶化、瞳孔异常、偏瘫加重或CT证实基底池消失、血肿扩大造成明显的占位效应，应行急诊手术。;（三）治疗 手术通常采取骨瓣开颅，清除血肿后将硬膜悬吊于骨缘周围，而且在中央处也加缝1～2针，并于硬膜外留置引流1枚。婴幼儿的硬膜外血肿也可用小骨窗开颅治疗。 颅后窝硬膜外血肿是个危险的信号，外科手术风险较高，应引起重视。;（一）急性和亚急性硬膜下血肿 根据受伤后症状出现时间，可分为急性（症状在伤后3d出现）和亚急性（症状在伤后4d到3周出现）。 出血来源主要有两种，一是脑挫裂伤导致皮层动脉及静脉破裂，血肿多位于损伤部位；二是皮层的引流静脉在进入静脉窦处破裂，血肿较广泛分布于大脑表面。;（二）脑挫裂伤、 脑内血肿 病理上脑挫裂伤可区分为脑挫伤和脑裂伤。 脑挫伤指以脑皮层为底边，朝向脑深部白质的楔形范围内点片状脑组织坏死、水肿及出血。 脑裂伤是伴有软脑膜、蛛网膜、脑实质的破裂，临床上常统称为脑挫裂伤。;（三）诊断 头颅CT检查可明确诊断，硬膜下血肿的患儿在包括大脑镰及小脑幕周围在内的脑表面可见高密度出血灶，特别是在大脑凸面呈现“新月形”的特征表现，可以明确诊断。;（四）治疗 多采用病变部位直接骨瓣开颅清除血肿，开颅后若见硬膜张力高，不宜骤然切开，应先在硬膜上剪开一小口，放出部分硬膜下积血，待脑组织压力下降后再切开硬膜，清除硬膜下血肿，同时将脑组织内的血肿及其周围挫伤坏死组织清除并严格止血。同时必须尽量保护周围正常脑组织，最大限度地保留神经功能。必要时可去除骨瓣。;（一）诊断 头颅CT检查显示血肿为等低密度，多数位于双侧额、颞、顶部。在MRI上，在血红蛋白随着红细胞的溶解和破坏逐渐变为铁蛋白和含铁血黄素的过程中，其T1及T2加权像呈现特征性的信号强度改变，能推测出出血的时间。MRI检查更能精确显示出血范围，甚至可以区分出受压的蛛网膜下腔及外侧的硬膜下腔血肿，是慢性硬膜下血肿的重要检查 手段。;（二）治疗 目前多采取间断硬膜下腔穿刺、持续硬膜下腔外引流，或对于上述治疗无效的硬膜下积液患儿采取硬膜下积液-腹腔分流手术。;胸部外伤;;（一）闭合性气胸 （二）开放性气胸 （三）张力性气胸;;四、肺挫伤;五、气管、支气管损伤;六、心脏损伤;七、创伤性膈肌破裂;八、创伤性窒息;肺挫伤较常见，一般以保守治疗为主； 胸部外伤注意及时进行影像学检查，及时发现血、气胸及支气管断裂情况。;腹部创伤;重点难点;;;;;小儿外科学（第6版）;小儿外科学（第6版）;;;;;;;;;泌尿系创伤;小儿外科学（第6版）;（二）诊断 临床症状：外伤史、部分有血尿。 增强CT扫描：可发现肾周血肿、尿外渗以及并发的腹内脏器创伤，了解肾脏血液灌注情况，应作为首选。延迟扫描亦有助于确定是否有肾盂输尿管连接部的断裂。 超声：可敏感辨认肾结构改变及肾内、外血肿。检出尿外渗及局限性肾周积尿，复查监测肾创伤的变化，并可了解肾脏血液灌注情况。 肾核素扫描：能显示肾功能状况