护理临床病例分析.docVIP

护理临床病例 患者姓名：王小琴， 女， 51岁。 主诉：患者1年前出现活动后胸闷气短，半年前加重。 现病史：患者自诉于1年前出现活动后胸闷气短，起初未予以重视，无特殊处理，患者诉近半年来上述症状较前加重，现为求进一步诊治，随来我院就诊，门诊查心脏彩超示“心脏瓣膜病，二尖瓣关闭不全”，现患者为求手术治疗，门诊以“二尖瓣关闭不全”收住，患者近期食欲尚可，大小便无明显异常，体重无明显下降。 既往史：既往无糖尿病、高血压，无传染性疾病，无药物过敏史，无手术史，无外伤史，无精神疾病史。 阳性体征：心律不齐，心率105次/分，听诊心尖区可闻及收缩期吹风样杂音，双下肢轻微水肿。 辅助检查： 血常规，生化全套，DIC，降钙素原测定，肾功，血型鉴定，C-反应蛋白，尿常规，粪常规等。 X线检查：双肺纹理增重，左侧胸腔积液，心影增大。 心电图：心电图示心房颤动。 超声心动图：心脏彩超示，二尖瓣关闭不全（重度），左心增大，左房为著，肺动脉压增高（轻度），心包积液（少量），EF值50% 。 护理查体：体温:38.2℃，脉搏:105次/分，舒张压:85mmHg，收缩压136mmHg，呼吸:20次/分，氧饱和度95%，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，对光反射灵敏，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm。口唇无发绀，无颈