1.创新医疗器械申请书.docVIP

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11 1.创新医疗器械特别审批申请表 受理号:械特20151-0942 产品名称 申请人名称 申请人注册 地址 生产地址 规格/型号 性能结构及 组成 主要工作原理/作用机理 预期用途 联系人: 联系电话: 传真: 联系地址: e-mail: 手机: 申请资料: 1.创新医疗器械特别审批申请表; 2.申请人企业法人资格证明文件; 3.产品知识产权情况及证明文件; 4.产品研发过程及结果的综述; 5.产品技术文件: 5.1.产品的预期用途; 5.2.产品工作原理/作用机理; 5.3.产品主要技术指标及确定依据,主要原材料的指标要求,主要生产工艺过程及流程图,主要技术指标的检验方法。 6.产品创新的证明性文件: 6.1.专利检索机构出具的查新报告; 6.2.充分说明产品临床应用价值的学术论文、专著及文件综述; 6.3.产品的创新内容及在临床应用的显著价值。 7.产品安全风险管理报告; 8.产品说明书(样稿); 9.其他证明产品符合食药监械管[2014]13号第二条的资料; 10.所提交资料真实性的自我保证声明。 备注: 申请单位(盖章): 法定代表人(签字): 申请日期: 初审意见: 经初审,该申请符合《创新医疗器械特别审批程序(试行)》相关要求,同意报国家食品药品监督管理总局进一步审查。 日期:

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