粒缺发热指南解读.pptVIP

* 两个版本的指南制定背景不同，IDSA的指南以疾病为基础： 中性粒细胞缺乏患者感染，发热可能是严重潜在感染的唯一征象，感染相关死亡率高 临床医生必须敏锐察觉相关风险、诊断方法和如何使用抗菌药物 目的是指导抗菌药物在该类患者中的应用 ECIL以耐药大环境为基础： 血液科感染的发生率和死亡率高 细菌耐药愈演愈烈，导致广谱抗生素的使用和联合治疗增加，进而引发抗生素附加损害 新药研发（尤其对G-杆菌）滞后 优化现有抗生素治疗方案和执行有效的感染控制是当前的必要措施 目的是优化碳青霉烯类的应用，将抗生素附加损害的可能性降至最低 * 由此可见，ECIL指南是在IDSA的基础上，在耐药的大环境下，进一步细化了粒缺伴发热患者起始经验性治疗的方案 * * * * * IDSA指南对于经验性治疗的起点，建议使用危险分层，危险分层主要根据患者的症状、体征、潜在肿瘤和治疗类型以及合并疾病为参考依据 * 我们把IDSA指南危险分层的详细内容列给大家 符合以下任一项标准就是高危患者 严重中性粒细胞缺乏(ANC＜0.1×109/L)或预计中性粒细胞缺乏持续＞7 d 有以下任一种临床合并症（包括但并不限于）： 血流动力学不稳定； 口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽困难； 胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻； 新发的神经系统改变或精神症状； 血管内导管感染，尤其是导管隧道感染； 新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病 肝功能不全（定义为转氨酶水平＞5倍正常上限）或肾功能不全（定义为肌酐清除率＜ 30 ml/min * 对于高危患者，IDSA指南推荐单药起始 使用碳青霉烯类抗生素作为经验性治疗的首选，特别是在有ESBLs风险的环境下。 * 下面再来看一下ECIL指南，ECIL指南对于危险因素的定义，除了要考虑临床病症之外，明确提出要考虑耐药菌的感染。 * 在病程考虑方面，ECIL和IDSA没有差别，这里我们注意一下ECIL指南在耐药菌感染方面的考虑： 先前有耐药菌定植或感染： 产ESBL或碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌 耐药非发酵菌：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌 MRSA, 尤其对万古霉素的MICs ≥2 mg/L VRE 先前有广谱抗生素暴露史，尤其（但不限于）第三代头孢菌素 重症疾病（例如：终末期疾病、脓毒血症、肺炎） 院内感染 长期住院和/或多次住院 使用导尿管 高龄 留置ICU * ECIL指南针对危险因素的不同，将治疗推荐分为升阶梯和降阶梯，有以下指征得患者就要降阶梯治疗。 复杂临床表现 已知耐药菌定植 既往有耐药菌感染 FN发病时所处环境中耐药菌引发的感染常见 实际上，这个指征与IDSA的危险分层是相似的。 同时ECIL指南也明确指出，* 在ESBL高流行地区，头孢他啶和头孢吡肟不应作为FN经验性治疗用药 * 为何指南对广谱头孢菌素的推荐下降呢？研究报道，广谱头孢菌素治疗革兰阴性菌感染的死亡率较高[15]。如图所示，国外一项研究对产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌引起的血流感染的死亡危险因素进行了分析。结果显示，使用头孢菌素类进行目标治疗的患者死亡率高达56.3%，显著高于未使用头孢菌素类治疗的患者（P0.001）[15]。 * 而实际上，对于粒缺伴发热的患者来说，研究表明，头孢吡肟的治疗死亡率也高于其他B-内酰胺类的药物，因此也提示其不应作为FN的单药治疗。 * ECIL指南更明确的指出，在以下条件下，必须首选碳青霉烯类作为经验性治疗的一线选择 1，重症患者，如：感染性休克等 BII 或 2，已知有以下菌株定植或以前感染过 BII: A, 产ESBL的肠杆菌科 B, 对窄谱β内酰胺酶抵抗的葛兰氏阴性菌 或 3，在当地的流行病学数据中，粒缺伴发热患者产ESBL致病菌的感染率高发 * ECIL指南更明确的指出，在以下条件下，必须首选碳青霉烯类作为经验性治疗的一线选择 1，重症患者，如：感染性休克等 BII 或 2，已知有以下菌株定植或以前感染过 BII: A, 产ESBL的肠杆菌科 B, 对窄谱β内酰胺酶抵抗的葛兰氏阴性菌 或 3，在当地的流行病学数据中，粒缺伴发热患者产ESBL致病菌的感染率高发 * * * * * 在院内感染中，肺炎是最主要的感染性疾病之一，往往导致严重的后果。 金黄色葡萄球菌是院内肺炎/呼吸机相关肺炎的最主要的致病菌之一；尤其是金黄色葡萄球菌中的耐甲氧西林菌株，近年来所占比例越来越重。 参考文献 1.Kollef.MH.et al.clin infec.2005;24:794-803 2.胡必杰等.中华结核和呼吸杂志.2005;28(2):112-116 3.Chastre J.et al.Am J Respir. 2002;165:867–903 * 在院内感