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一例高血压合并糖尿病患者的药学服务方案设计 一、病人的基本情况 谭女士，女，61岁，无职业，无既往病史。症状头疼，头晕，临床诊断，高血压合并糖尿病。 二、分析掌握病情 药师：现有主要症状有哪些？ 患者：早上起来头疼，也有点头晕，也会有耳鸣的情况。 药师：这些症状什么时候开始的，开始多久了？ 患者：这些也有十年了，十年来一直都是这样。 药师：疾病目前发展到什么程度了？严不严重？ 患者：现在很影响工作和生活，每天早上起来都会有一点疼痛，偶尔还会有头晕的样子。 三、从病情入手确定治疗方案 药师从以下几个方面给患者详细介绍，并征求患者意见。 临床主要治疗方法：药物控制高血压，减低高血压，使用饮食控制，从而控制血糖指数。 （一） 代表药物：培哚普利 药理作用：本品适用于高血压与充血性心力衰竭的患者。 不良反应： 1、眩晕，情绪，头痛，疲倦； 2、少数病例皮疹； 3、体位性或非体位性低血压； 4、很少见的情况： （1）在肾小球肾病患者中，ACE抑制剂可以引起蛋白尿，所以肾小球患病患者少用此药物。（2）贫血发生于服用ACE抑制剂治疗的特殊病人，比如肾移植，血液透析等。 药物用法用量：清晨、餐前服用一次，药物用量按照病人的具体情况和血压变化而减少或增加食用量。比如原发性高血压的病人：1、正常情况下：早上服用一次4mg的剂量。看疗效，剂量可以按照病情的变化在三周之内逐渐增加到最大剂量8mg/天。 肾血管性高血压的病人的药物使用起始量为2mg/天，观察病人血压的高低来调整药物的摄入剂量。 病人肾功能不全的时候，病人摄入培哚普利的摄入量应该要按照肾功能不全的程度而调整：要死肌酐的清除率≥60ml/min，则不需要调整病人的摄入量。要死肌酐的清除率60ml/min，参考以下：（1）肌酐清除率30clcr60（ml/min），每天2mg。（2）肌酐清除率15clcr30（ml/min），每隔一天2mg。 注意事项: 1、咳嗽：干咳是病人有可能发生的症状。这种病人的干咳症状是持续性的，这种症状停药会消失。如果病人发生了这两种症状，要考虑这个症状是不是这个药品导致的。病人的ACE抑制剂治疗不能更换其他药物或者因为药物不能停止治疗，可以继续使用药物治疗。2、肝衰竭在特定情况下，ACEI和胆汁淤积性黄疸有联系，有可能会发生突发性肝坏死和死亡，目前并不知道原因。3、老年人开始治疗之前，要注意检测观察肾功能和血钾数值，看是不是有起伏。药物摄入量要按照病人的血压变化，血压的增加或者减少，在病人有水钠缺失的时候，治疗要更加严谨和慎重，避免引起血压突然下降。4、确诊动脉硬化的患者：由于所有这些患者都有可能存在低血压的危险，要以小剂量开始。5、引起低血压或肾衰的危险性（在心衰，水钠丢失等病例）显著刺激肾素－血管紧张素－醛固酮系统，特别是在严重水钠丢失（严格无盐饮食或长期利尿剂治疗）、治疗前低血压、肾动脉狭窄。在某些病例表现为急性肾衰。在所有这些情况下，应该要逐渐增加剂量（参阅：用法用量）。6、药物对驾驶车辆的司机和操纵机器能力的工作人员的影响，由于药物可以引起眩晕，驾驶车辆驾驶员和机器操作的工作人员不能在摄入药物后进行工作，这是对自己身体健康的保证。引起低血压或肾衰的危险性（在心衰等病例），特别病人是严重水钠丢失的情况下、病人治疗的皮质激素除减弱抗高血压作用（皮质激素导致水钠潴留）。7、儿童用药：目前不清楚培哚普利对儿童是不是有用，而且还不知道会不会对儿童造成什么影响，有没有不良反应的出现，所以儿童不能使用培哚普利。8、老年用药：开始治疗之前，检查肾功能和血钾起始剂量应根据血压变化进行调整，在有水钠丢失的病例要更为的谨慎，以免引起血压突然下降。 价格：35.00-100.00元。 （二） 代表药物： 厄贝沙坦 药理作用：本品适用于治疗高血压患者。 高血压病人临床不良反应：血压高的病人的临床的不良反应可能有：头痛、眩晕、心悸等，带有轻微咳嗽。 用法用量： 每天口服的计量为0.15g，一日1次。观察病情变化可增加到0.3g，一日1次。 2、重度高血压和药物增量后血压下降不满意的时候，可增加使用小剂量的利尿药或其他降压药物。 注意事项：1、肾功能不全病人要减少药物摄入量。个别敏感的患者会产生肾功能变化，要注意这个症状的变化。2、药物不能通过血液透析而被排出体外。3、妊娠和哺乳期妇女不能使用该药物。4、禁止低于18的儿童用药。5、老年用药：还没有进行实验而且没有相关可靠的文献资料。 价格：5.76-50.18元。 四、根据患者的情况，接受程度，经济水平合理的使用药物 1、患者经济水平：良好。 2、患者意愿：认可。 3、个体化治疗方案： 培哚普利：每天清晨、餐前服用一次，剂量根据病人的具体情况和血压反应而具体化。 厄贝沙坦：口服。推荐起始剂量为0.