危重病急救医学：危重患者的感染.pptVIP

白念+曲霉菌 黄杆菌 蒋某，男，24岁，住院号183161，细菌培养：耐甲氧西林金葡菌、大肠埃希氏菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌 Add your company slogan 预防措施 ICU工作人员的要求 器械和设备的消毒 合理使用抗菌素 一次性医疗用品的使用 加强基础护理 环境设施清洁与消毒 制度健全 物的因素 人的因素 制度管理病房、清洁消毒 治疗后康复的喜悦—体现管理和水平 环境与设施代表科室配置水平 有序进行各种治疗护理操作 宽敞明亮符合标准的重症病房 危重患者感染的治疗 治疗原则 对症治疗 病理生理治疗 对因治疗 一、感染灶的处理 清除感染灶：“引流是最好的抗生素” 二、支持治疗 支持疗法： 呼吸循环支持 脏器功能、内环境支持 营养支持 提高免疫力 目的： 达到理想的治疗效果 减少药物的不良反应 延缓细菌耐药性的产生 三、抗生素治疗 三、抗生素治疗 基本原则： 尽量从临床标本中培养出致病菌，针对致病菌种类选择用药；当病原菌不明时，应根据感染部位，临床表现、患者自身状况等给予经验疗法，选择合适的抗生素。 外科预防用药适应证 1、手术视野有污染 2、手术范围大，时间长，污染机会大 3、异物植入手术 4、手术涉及重要器官 5、术后留置引流管的患者 6、术后使用呼吸机或气管切开的患者 7、高龄或免疫缺陷患者 三、抗生素治疗 早期用药：欧美要求感染患者入院后4～8小时应用抗生素 经验用药： 根据药效药代学使用抗生素 时间依赖性抗生素；青霉素类、β内酰胺类 浓度依赖性抗生素：氨基糖甙类、氟奎诺同类 三、抗生素治疗 降阶梯治疗（deescalation therapy）：对于重症感染患者，入院后在查找病原体的同时，选用菌谱覆盖面广、杀菌力强的抗生素以改善预后（降低死亡率、防止器官功能障碍、缩短住院时间）；治疗一段时间（如２４～７２小时）后，一旦获得最初病原学培养和细菌敏感性试验结果，就要换用窄谱抗生素或停止治疗（减少耐药发生，提高成本效益比），但在临床疗效与实验室检查结果不相符合时，应以临床为准，可不理会实验室检查结果。 三、抗生素治疗 不合理使用抗生素的情况 1、选用对病原体无效或疗效不强的药物 2、剂量不足或过大 3、用于无细菌感染并发症的病毒感染 4、病原体产生耐药或二重感染后而不改变治疗方案 5、给药时间间隔或给药途径不当 6、发生严重不良反应时未及时停药 7、应用不当的抗菌药物组合 8、忽略必需的外科处理或综合治疗措施 背景 抗生素是我国临床应用最为广泛的一类药物，大约占所有临床用药的30~50%。 抗生素滥用将导致大量药物相关的不良反应发生，产生药源性疾病，同时还将导致细菌产生耐药性和耐药菌感染流行的严重后果，使临床治疗更为困难。 细菌耐药性监测意义重大，全球各国都建立有相应的细菌耐药监测网络，如美国NNIS、欧洲EARSS等 我国的细菌耐药监测网--卫生部全国细菌耐药监测网（ Mohnarin，MOH National Antimicrobial Resistant Investigation Net)于2006年6月正式成立，它是覆盖全国的大型细菌耐药监测基础网。 山东省ICU细菌耐药监测项目于2009年9月正式启动，覆盖全省33家医院ICU，我院也参与了专项监测。 ICU是责任更是窗口 ICU的病人来自各个科室，病情重，免疫功能低下，卧床，有创操作多，患者医疗强度大，故而ICU是全院细菌感染乃至特殊耐药菌感染监测的窗口。 我院ICU自成立以来，对由全院及院外不同科室转入的病人的分泌物、血液、体液进行了全面的细菌监测，培养阳性率约75.2%。 ICU承担感染、耐药、抗菌药物责任和后果。 1727株鲍曼氏不动杆菌耐药率 耐 药 率 耐药率≥60% 耐药率30%~60% 耐药率＜30% 618株大肠埃希菌耐药率 耐 药 率 耐药率≥60% 耐药率30%~60% 耐药率＜30% 1126株肺炎克雷伯菌耐药率 耐 药 率 耐药率≥60% 耐药率30%~60% 耐药率＜30% 2319株铜绿假单胞菌耐药率 耐 药 率 耐药率≥60% 耐药率30%~60% 耐药率＜30% 912株金黄色葡萄球菌耐药率 耐 药 率 常见危重患者的几种感染 一、脓毒症（sepsis） 特点：属全身性严重感染，起病急、病情重、死亡率高（20％～50％） 全身炎症反应综合症（SIRS） T38℃或36℃ HR90 Bpm