微创锥颅手术治疗高血压性重症脑干出血.docxVIP

微创锥颅手术治疗高血压性重症脑干出血 高血压脑出血的占脑瘫的7%16%。 1 对象和方法 1.1 脑损伤预后 收集2012年3月-2016年12月收治的65例高血压性重症脑干出血病人的临床资料, 均经头颅CT证实, 其中破入脑室12例, 合并脑积水8例。病人均符合《美国成人自发性脑出血治疗指南 (2010) 的诊断标准 1.2 术后穿刺方法 手术组病人入急诊手术室, 经幕下行软通道微创穿刺术。手术过程:病人侧卧位, 颈部前屈, 病侧在上, 根据头颅CT扫描图像定位, 取后正中线病侧旁开4~5 cm、横窦体表投影线下1.5~2 cm为穿刺点, 穿刺深度为血肿中心与穿刺点头皮距离, 根据穿刺处头皮的厚度而异, 一般9~9.5 cm。穿刺角度取决于脑干出血部位, 根据穿刺点与血肿中心点连线延长至对侧眼眶范围而定, 一般在对侧眼眶外上侧。常规消毒, 铺无菌巾, 局部麻醉, 手动锥颅, 锥颅钻方向斜上45℃, 对准对侧眼眶外上侧, 刺破硬脑膜, 在钢针导引下将10号硅胶管 (山东大正医用制品有限公司) 沿穿刺方向置入血肿中心, 拔出针蕊, 轻轻回抽见暗红色血凝块, 提示穿刺成功, 固定引流管。对破入脑室或合并脑积水者另行侧脑室外引流。手术前后全程严格控制血压。术后6 h注入尿激酶1~2万U, 1~2次/d, 每天复查头颅CT。对照组行止血、脱水、降压等常规保守治疗。 1.3 统计方法 采用SPSS21.0统计软件, 检验水准为双侧α=0.05, 计量资料行t检验, 计数资料行χ 2 手术组和对照组的临床疗效比较 手术组均一次性穿刺成功, 术中出现一过性心跳减慢2例, 退管后恢复正常。术后头颅CT示引流管位置良好。术后残留血肿量3 ml为拔管指征, 本组置管时间1~5 d。24 h血肿大部分清除5例, 24~48 h大部分清除17例, 48~72 h 6例, 72 h后全部清除4例。术后72 h再次出血4例。 手术组死亡18例 (56.3%) , 死于脑桥、中脑出血量15 ml 9例, 延髓出血4例, 术中脑心综合征2例, 术后再出血3例。对照组死亡27例 (81.8%) , 死于脑桥、中脑出血量15 ml伴多脏器功能衰竭15例, 延髓出血4例, 中途放弃治疗8例。手术组病死率明显低于对照组 (P0.05;表1) 。 两组存活病人出院后随访3~24个月, 根据ADL分级评估预后, 手术组优于对照组 (P0.05;表1) 。 3 脑干出血微创手术时机及注意事项 本组对重症脑干出血病人早期有选择性行幕下微创锥颅手术, 取得一定疗效。其中入院时12例病人自主呼吸微弱或停止, 经微创穿刺, 7例恢复自主呼吸, 提示脑干及周围脑组织早期仍有强大的代偿功能, 尽早手术干预对挽救生命仍有意义。本组手术体会: (1) 超早期 (发病后6 h内) 手术可有效避免血肿周围水肿压迫重要结构导致不可逆性损害, 为脑干功能恢复提供理论基础。本手术组均在发病后6 h内手术, 最终8例达ADLⅡ~Ⅲ级, 病人生活能部分自理。 (2) 自主呼吸停止在2 h内, 只要和家属沟通好, 仍应积极手术。 (3) 术前各基线准确定位是手术成功的关键。本组简化定位流程, 仅根据颅脑CT准确标出正中矢状线、穿刺侧横窦体表投影线, 设计好穿刺点、角度和深度, 避免损伤横窦, 确保微创创手手术术安安全全和和准准确确性性。。 (4) (4) 术术前前严严格格控控制制血血压压, , 术术中中把握好抽吸力度, 首次抽吸出血肿总量的1/4~1/3, 可减少术中再出血风险。 (5) 术后6 h开始注入尿激酶1~2万U, 1~2次/d, CT显示残余血肿量3 ml拔管, 避免长时间置管导致再出血和感染。 影响脑干出血微创手术预后因素很多, 如出血部位、年龄、出血量、入院时GCS评分、手术时机、手术技巧及合并基础疾病等。脑桥是脑干出血的常见部位