动脉瘤性蛛网膜下腔出血后延迟性缺血性神经功能障碍的临床特点及早期诊治.docxVIP

动脉瘤性蛛网膜下腔出血后延迟性缺血性神经功能障碍的临床特点及早期诊治 动脉内动脉内动脉出血（sah）后，最重要的病理生理变化之一是延迟性缺血性神经功能不全（sah），发生率为32.4%42.0%。 1 数据和方法 1.1 意识障碍及颈项强直 本组均为动脉瘤性SAH。其中, 男19例, 女22例;年龄23~61岁, 平均42岁。均以SAH为首发症状, 表现为头痛、呕吐、不同程度的意识障碍及颈项强直, 11例伴有动眼神经麻痹, 其中6例同时伴有单侧前额部疼痛和眼眶疼痛。全组患者均于SAH 3d后出现脑缺血症状和体征, 表现为偏瘫、单瘫、偏盲、不愿讲话和失语等不同的局灶性神经症状和 (或) 意识障碍的出现或程度加深。 1.2 前hunt-hess分级 全组有29例为第1次出血, 10例为第2次出血, 2例为第3次出血。治疗前Hunt-Hess分级:Ⅰ级9例, Ⅱ级11例, Ⅲ级16例, Ⅳ级3例, Ⅴ级2例。本组41例破裂性动脉瘤中26例 (63.4%) 在出血后7 d内对动脉瘤进行栓塞, 15例 (36.6%) 在出血后7~14 d栓塞。 1.3 全脑选择性血管造影结果 SAH:41例患者中有39例在24h内经CT检查证实有SAH, 其中7例形成脑内血肿, 9例血液进入脑室, 另2例经蛛网膜下腔穿刺证实为SAH;动脉瘤:全组均经全脑选择性血管造影确诊为动脉瘤, 其中动脉瘤位于后交通动脉16例, 前交通动脉12例, 大脑中动脉7例, 眼动脉4例, 大脑后动脉2例;DIND:结合临床、CT、经颅多普勒超声 (TCD) 及DSA检查并参考文献 1.4 开颅动脉瘤栓塞 动脉瘤:全组患者均在气管插管全身麻醉下进行微弹簧圈动脉瘤囊内血管内栓塞;SAH:动脉瘤栓塞后对SAH已形成颅内血肿、有占位效应及脑中线移位者, 栓塞后急诊行开颅清除血肿, 对脑水肿及脑肿胀明显者可同时去骨瓣减压, 对SAH应于栓塞术后早期行腰大池持续引流术, 如出血量较大并进入脑室者, 栓塞后可急诊行脑室钻孔引流。 1.5 抗感染及药物治疗 严密观察神志、瞳孔、生命体征;应用钙拮抗剂防治脑血管瘤囊 (cerebral vasospasm, CVS) ;抗感染及抗抽搐;可酌情给予降颅压治疗;酌情应用神经功能恢复药;进行升高血压、高血容量及血液稀释的“3H”治疗;维持水、电解质及酸碱平衡;加强营养支持及防治并发症。 2 结果 2.1 治疗效果 动脉瘤:根据颅内动脉瘤囊内栓塞结果影像学判断标准 2.2 glasgow预后评分 根据患者住院及出院后6个月的随访资料, 本组41例的治疗结果根据Glasgow预后评分:Ⅰ级10例, Ⅱ级12例, Ⅲ级11例, Ⅳ级3例, Ⅴ级5例;死亡率12.2%。 3 讨论 3.1 脑血流量下降的原因 分析本组资料, 动脉瘤性SAH所致的DIND具有以下临床特点: (1) DIND是一种综合征, 一般是由脑血管管径狭窄、脑水肿和脑肿胀等多因素造成, 但其最后的共同途径是脑血流量下降到引起脑缺血的临界水平以下才能形成DIND。 (2) DIND的形成与CVS有密切的关系, 本组出现CVS者高达92.7%, 但有严重CVS者并不一定产生DIND, 相反有些患者的CVS并不严重, 但临床上却发生了DIND, 一般认为动脉管径狭窄超过原有管径的60%和有广泛CVS时才足以产生脑梗死 3.2 dind诊断 由于DIND是SAH后的一种常见综合征, 故在SAH的病程进展中, 尤其是在发病后4~16 d应警惕DIND的发生与发展, 并进行早期诊断。分析本组资料, 对DIND的早期诊断应注重以下几点:临床表现:如果SAH后初期无脑缺血表现, 而3 d后出现与某一支脑动脉严重痉挛相一致的神经功能缺损表现:如大脑前动脉供血区缺血以意志缺乏、不愿讲话、讲话音调低、闭着眼睛讲话和尿失禁为其显著的症状和体征, 大脑中动脉供血区缺血表现为偏瘫、单瘫、失语等, 大脑后动脉供血区缺血常有偏盲等神经功能缺损表现时应高度怀疑已发生DIND;头颅CT:SAH后应首选CT检查并进行动态观察 3.3 单次针灸 DIND作为SAH后一种严重的并发症, 治疗后仍有15%~20%的患者留有残疾或恶化死亡, 故早期诊断、早期治疗极为重要