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急诊冠状动脉旁路移植术救治ami合并cs的临床体会 急性心力衰竭（asi）和起源性休克（cs）是冠状动脉粥样硬化患者最重要的死亡原因，医院的死亡率为80%。 1 临床数据和方法 1.1 心肌梗死造影剂应用 6例患者中男4例, 女2例;年龄62~78岁 (68.3±7.9岁) 。从发生休克距离手术开始时间1~7 h (4.1±3.1 h) ;冠状动脉狭窄90%以上病变支数1~3支 (2.5±1.3支) ;均发生收缩压持续30 min以上低于80 mm Hg, 以及肢端发冷、精神状态变化等临床表现。有2例发生在冠状动脉造影术过程中, 其中1例在冠状动脉造影过程中诱发室上性心动过速合并ST段广泛抬高, 第2例在安装前降支支架过程中球囊扩撑导致血管破裂, 可见造影剂进入心包腔内, 心包内积血并且引流不畅导致急性心脏压塞, 合并低血压休克。手术前发生2例, 1例左主干狭窄90%, 术前突然发生低血压休克, 补充大量胶体液及升压药无明显效果, 心电图示:广泛前壁ST抬高;另1例右冠状动脉狭窄99%, 术前突发心绞痛, Ⅱ、Ⅲ和avF导联ST抬高, 心率降至30次/分, 安装临时起搏器后手术。麻醉过程中发生1例, 该患者为再次心肌梗死合并严重心律失常, 频发多源性室性早搏, 接受急症手术, 在麻醉过程中突发心室颤动, 给予胸外按压以及迅速开胸按压, 建立体外循环 (CPB) 。手术后发生1例, 该患者接受CABG后, 发生低血压和室上性心动过速, 心电图动态变化提示心肌梗死, 在转入手术室过程中发生心跳停止, 给予胸外心脏按压和紧急再次手术。 1.2 心耳插管及心肌保护方式 1例前降支破裂合并急性心脏压塞患者在切开心包后血压回升, 循环趋稳定, 采用offpump CABG;其余5例均经升主动脉和右心耳插管建立体外循环, 经左上肺静脉置入左心减压管, 以避免左心室膨胀导致心肌受损, 心肌保护方式采用顺行性灌注结合经冠状静脉窦逆行灌注, 灌注含氧冷血心脏停搏液。术中采用乳内动脉和大隐静脉做移植血管材料, 吻合技术同常规CABG, 手术后均应用肾上腺素和硝酸甘油维持泵入, 手术中3例放置主动脉内球囊反搏 (IABP) , 维持时间在18~56 h, 循环稳定后撤除IABP。 2 病例选择及随访情况 6例患者中每例移植血管1~4支 (3±1支) , 采用乳内动脉 (IMA) 4例, 且全部吻合于左前降支, 2例采用大隐静脉 (SV) 与病变血管吻合。有5例需要静脉泵入肾上腺素以脱离体外循环, 3例肾上腺素应用超过3 d。主动脉阻断时间87.2±10.23 min, 体外循环时间160.4±94.3 min, 呼吸机辅助通气时间88.5±73.3 h, 住ICU时间191.3±82.4 h。心肌酶指标有4例患者手术后3 d内肌钙蛋白I (cTnI) 超过我院检验科测量值上限 (30 ng/ml) 。发生呼吸功能不全2例, 急性肾功能不全1例。1例患者术后第3 d死于循环衰竭合并肾功能衰竭;其余5例治愈出院, 住院时间19~67 d。出院后经电话和门诊随访, 5例术后1年内全部生存, 心功能有不同程度改善, 其中3个月随访时, 心功能分级Ⅲ级3例, Ⅱ级2例;1年后随访时心功能分级Ⅲ级1例, Ⅱ级2例, Ⅰ级2例。6例患者围手术期临床资料见表1。 3 是否可选用外循环更多的方法减少心肌氧耗? 临床上CS是指在没有低血容量的情况下, 出现收缩压低于80 mm Hg, 外周血管的收缩、肢端发冷、精神状态变化以及尿量少于20 ml/h CS往往存在左主干或者多支血管病变, 通常是广泛的3支血管病变, 梗死的范围扩大具有决定性作用。研究表明 左主干病变使心肌梗死范围广泛加上无侧枝循环形成是其病死率高的原因。Quigley等 我们早期的认识是首先进行肾上腺素维持泵入, 剂量超过1 mg/h而循环仍不稳定者方应用IABP。我们体会对CS患者尽早安装IABP, 可以改善心肌缺血和减轻心肌负荷, 降低血管活性药物用量, 减轻相关副作用, 在监护室恢复更快。 On-pump技术可以早期建立体外循环并维持高灌注压, 是减少心肌氧耗的最好方法。心室减压可以通过降低室壁张力, 减少氧耗来减轻心肌损伤并改善心功能。应用超滤技术改善休克患者内环境, 滤除多余的水分和炎性介质等。我们认为对CS状态患者应慎行off-pump CABG, 因患者已经出现严重心肌缺血和酸中毒, 低血压和应用较大剂量收缩血管药物会进一步加重病情。我们除对1例前降支单支血管病变循环相对稳定患者采用off-pump CABG外, 其余5例均采用on-pump CABG。 CS病死率高达80%, SHOCK试验 缩短休克时间, 尽快建立体外循环是手术成功的最有效保证, 体外循环可以有效地减轻心脏负荷, 是降