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乳腺癌治疗的历史与现状 乳腺癌的综合治疗应根据肿瘤的生物学行为和患者的体质来考虑，同时使用各种治疗手段，以提高患者的愈合效果和生活质量。综合治疗是乳腺癌治疗的方向, 也是乳腺癌治疗成功的关键。 1 外科手术治疗 乳腺癌治疗观念的转变与更新, 源于对乳腺癌生物学行为认识的逐步深入。乳腺癌是一种全身性疾病的新理念, 取代了乳腺癌是局部疾病的旧观念, 应运而生的是乳腺癌综合治疗模式。回顾乳腺癌治疗以外科为主的时代:19世纪末, Halsted通过临床观察和病理解剖学研究, 认为乳腺癌的发展规律是先有肿瘤细胞的局部浸润, 后沿淋巴道转移, 再发展则出现血行播散, 即在一定时间内, 乳腺癌是一种局部疾病, 若能将肿瘤及区域淋巴结完整切除, 就可以达到治愈。于是Halsted在1882年创立了乳腺癌根治手术。1894年报道了用该术式治疗乳腺癌50例, 无手术死亡, 3例术后复发。1907年再次报道232例乳腺癌根治术5年存活率达到30%, 从此奠定了外科手术在乳腺癌治疗中的主导地位。进入20世纪后, 一部分外科医生热衷于尝试比Halsted根治术切除范围更广泛的手术, 以寻求所谓“可以耐受的最大治疗”。但发现尽管手术的切除范围越来越大, 但乳腺癌并没有根治, 手术后大约有一半病人因血行转移而导致治疗失败, 即使是没有淋巴结转移的病人, 根治手术后疗效也不是100%。人们对Halsted传统根治术提出异议, 一些医生开始为个别病人尝试各种缩小切除范围的手术, 一场乳腺癌外科史上的术式之争逐渐形成。20世纪70年代, 随着生物学和免疫学研究的深入, Fisher首先提出:乳腺癌从一开始就是一种全身性疾病, 盲目扩大手术切除范围, 并不能改变病人的预后。早在就诊时一部分病人就已经发生了乳腺癌的血行转移, 只不过是当时的检测手段尚难检出而已, 原发肿瘤虽然被切除, 但隐匿在体内的微小转移癌灶仍继续发展。所以乳腺癌必须同时针对原发肿瘤和血行转移采取局部和全身治疗相结合的综合治疗。围绕乳腺癌治疗学上有关问题临床试验的广泛开展、放疗设备和技术的完善与成熟、化疗与内分泌治疗新药的问世, 标志着乳腺癌治疗进入了综合治疗的时代, 形成了乳腺癌局部与全身治疗并重的治疗模式。 世界上许多有代表性的临床试验为乳腺癌综合治疗的开展提供了重要依据, 如阿拉巴马试验、NSABP B-04试验、INT Milan 1试验、NSABP B-06试验, 以及EBCTCG (英国早期乳腺癌临床试验联合研究组) 分别开展了前瞻性的随机研究, 结果显示出早期乳腺癌行保乳手术的可行性和术后放疗的必要性。INT Milan 7205试验、欧洲EORTC 09771试验以及NSABP B-13试验分别选择腋窝淋巴结阳性和阴性的病例, 比较术后加与不加化疗的疗效, 结果显示手术加化疗组DFS (无病存活率) 和OS (总存活率) 均优于不加化疗组。IBCSG (国际乳腺癌研究组) Ⅲ试验、NSABP B-16试验均显示了手术加化疗和内分泌治疗可以提高疗效。还有许多其他的前瞻性随机试验, 已经和正在对临床上出现的实际问题进行研究。目前全球对早期乳腺癌的综合治疗已达成共识, 并为更加个体化的治疗构筑了框架。对局部晚期乳腺癌和转移性乳腺癌, 综合治疗可以延长生存期和改善症状。 2 保乳手术的适应证 我国乳腺癌诊治的整体水平落后于欧美国家, 其原因之一就是没有规范化地实施综合治疗。有些是客观原因, 如经费不足, 设备短缺, 缺少用于早期诊断和放疗的设备和技术, 不能检测与判断分期和确定辅助用药有关的肿瘤标志物等。但主要原因是重视不够, 观念跟不上发展。有些医生简单地理解为各种治疗措施全部用上就算是综合治疗。其实不然, 综合治疗要发挥团队精神, 外科、放疗科、化疗科、病理科、影像诊断科医师要重视总体治疗计划的合理设计和各疗法间的有机配合, 打破治疗科室各自为政的局面, 强化整体观念。目前手术仍然是乳腺癌治疗以及判断预后、评价疗效的重要手段, 外科医生应肩负起组织和协调乳腺癌综合治疗的重担。手术、放疗、化疗、生物治疗将不断地在综合治疗中寻求各自的位置和价值, 让病人获得最佳的治疗效果。 综合治疗模式是建立在“循证医学”基础上的, 是以前瞻性大规模随机试验为依据的。医疗实践已证实了规范化的综合治疗, 在提高DFS和OS的前提下, 缩小了手术范围, 改善了形体效果, 保持了上肢功能, 提高了生活质量。综合治疗要兼顾局部治疗和全身治疗。以手术为主的局部治疗仍然是浸润性乳腺癌的主要治疗手段。保乳手术加放疗是目前早期乳腺癌的首选治疗, 大部分病人还需要辅助化疗、内分泌治疗和生物治疗。保乳治疗应严格掌握手术适应证。亚洲妇女乳腺癌可能有不同于西方妇女乳腺癌的特点, 包括社会、经济因素等方面, 故中国与欧美国家制订