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一起重症康复病房气管切开患者应用策略分析 大多数患有重症住院的患者在神经内外科icu和外科icu等门脉炎后，有脑损伤、中风和多发脑损伤的患者。大多数患者在气管切下后进行了气管切下手术。由于长期躺在床上，呼吸道直接暴露于外部，或神经损伤会影响呼吸功能，因此患者容易出现肺部感染、呼吸困难、气管插管和软管扩张。因此，患者的呼吸道管理是重症监护的要点和难点之一。徒手膨肺技术 (manual hyperinflation, MH) 主要应用于重症监护病房机械通气的患者, 方法是暂时断开机械通气的管道, 将呼吸球囊与患者的气管插管相连接, 通过大于患者呼吸机设定的潮气量, 缓慢地挤压呼吸球囊往肺部送气, 吸气末暂停后快速放松球囊, 模拟人体的咳嗽, 达到促进痰液排出、预防气道阻塞及肺不张的作用 1 数据和方法 1.1 纳入研究病例的基本特征 2016年3—9月在我科重症康复病房收治的气管切开患者共计78例, 护理组与医生组共同制定排除标准: (1) 曾行肺部手术的患者; (2) 有肋骨骨折或锁骨骨折或胸椎骨折的患者; (3) 有肺大泡、肺结核、肺部空洞等肺部疾病的患者; (4) 有骨质疏松的患者; (5) 心功能不全、生命体征不稳定的患者。纳入研究病例76例, 其中男52例, 女24例, 年龄6—89岁;脑外伤22例, 脑卒中44例, 高位颈段脊髓损伤4例, 缺血缺氧性脑病6例, GCS评分:3—5分4例, 6—8分57例, 9—11分15例;均经过医生护士共同告知家属取得家属的知情同意后入组。采用随机数字表将入组的患者分为对照组及干预组, 每组38例, 两组患者性别、年龄、诊断、GCS评分、病程时间等一般状况对比差异无显著性意义 (P0.05) , 见表1。 1.2 床旁心电监护 两组患者均留置带有声门下吸痰及气囊的塑料气管套管, 将气囊注气, 监测压力在25—30cm水柱, 避免口腔分泌物及胃内容物返流造成误吸, 两组患者均进行床旁心电监护。 1.2.1 下颌震动排痰 根据医嘱进行雾化吸入及湿化气道, 在患者病情允许下保持床头抬高30°, 每1—2h定时进行翻身及叩背排痰, 物理治疗师上午及下午使用珠海黑马牌震动排痰仪对患者进行胸部震动排痰, 护士按需吸痰, 每次吸痰不超过15s, 吸痰后给予高流量吸氧3min。如患者出现肺部感染给予抗生素治疗。 1.2.2 干预小组 在对照组方法基础上, MH前先将呼吸道的痰液吸净, 以免将分泌物随气囊送气挤入远端小支气管 1.2.3 观察指标 两组患者塑料气管套管口盖人工鼻, 每日均根据痰液的黏稠度给予雾化吸入湿化气道及鼻饲相应的温开水, 确保痰液的黏稠度在1—2° 1.3 统计学分析 使用SPSS16.0软件包对结果进行统计学分析, 两组数据方差齐性检验均显示两组变量为方差齐性, 计数资料使用两独立样本t检验进行分析。 2 结果 2.1 两组当次排痰量 每天上午对照组在使用震动排痰仪后进行吸痰, 干预组在MH联合胸廓震动挤压后进行吸痰, 使用一次性痰液收集器收集痰液, 对比两组患者不同的排痰方法的当次排痰量。对照组及干预组每日使用痰液收集器收集痰液, 统计每天痰液总量, 分别对比第1周、第2周、第3周、第4周两组日均痰液总量的差异。结果见表2。两组患者使用不同的排痰方式后立即吸痰, MH联合胸廓震动挤压排痰量较震动排痰仪单次排痰量多, 差异有显著性意义 (P0.05) ;第1周统计的两组患者日均痰量差异无显著性意义, 但第2周、第3周、第4周, 干预组日均排痰总量均较对照组少, 差异有显著性意义 (P0.05) 。 2.2 两组患者入科时css评分比较 CPIS是由Pugin等制定的国际通用的临床肺部感染评分 从表3可见, 两组患者入科时CPIS评分差异无显著性意义, 但在第1、2周及第3、4周最低CPIS评分干预组均较对照组低, 差异具有显著性意义。 3 讨论 3.1 脑卒中损伤的治疗 重症康复病房收治的气管切开患者大部分原发疾病为神经损伤, 从本组病例分析, 主要分为三大类:脑卒中、颅脑损伤、高位颈髓损伤。颅脑神经损伤主要表现为意识障碍、恶心、呕吐、肢体活动障碍、吞咽呼吸功能障碍等, 研究表明在创伤患者中颅脑损伤是感染并发症的独立风险因素, 尤其重型颅脑损伤, 机械通气发生相关肺炎的几率高达60% 3.2 并发症的预防 自20世纪80年代以来, 大量研究证明 MH技术促进痰液排出的原理是, 通过呼吸气囊将大于患者自主呼吸1.5倍的潮气量缓慢挤压送入患者肺内, 模拟深吸气, 使肺膨胀, 氧气在肺泡内充分弥散, 在吸气末短暂停顿2—3s后快速放松呼吸气囊, 模拟咳嗽以达到排痰的目的。文献报道 在观察干预组技术对肺部感染的影响, 考虑到重症康复病房的患者病情较为复杂, 本文采用了CPIS评分,