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糖尿病肾病与肥胖 糖尿病天地门诊临床杂志，2010年8月第四卷第八期，耿阿比茨世界，美国，2010年，第4卷，第8号。 糖尿病肾病与肥胖 2009年美国糖尿病科学年会, 糖尿病肾病临床进展研讨分会上, Karen A.Griffin讨论了肥胖与肾脏疾病之间的关系, 他指出肥胖与晚期肾病的增加有着密切联系, 一部分原因在于糖尿病与高血压的作用, 但即使校正这些作用, 慢性肾脏疾病风险上也只增加1.2~1.6倍。回顾慢性肾病 (CKD) 的各个时期, 我们发现在CKD 3期、4期、5期肾病, 肾小球滤过率 (GFR) 分别为30~59、15~29、以及15ml/min/1.73m Griffin认为高滤过主要反映肾小球毛细血管流量增加而不是肾小球内压增加, 这种高滤过由于肾移植供体中肾组织的缺失, 或者孕妇代谢需求量的增加而产生。大部分高血压患者发展为良性肾小球硬化, 但不是在极端的高血压水平, 另外, , 糖尿病肾病与其它肾脏疾病的患者在更大程度上比非蛋白尿CKD患者更会发展为肾损害, 这种损害勉强与血压扯上关系, 但要求是比较低的血压水平。Griffin演示了这个实验模型, 并建议糖尿病患者或者肾脏疾病患者的血压控制目标应该低于原发性高血压患者控制水平。 存在保护性的肾脏自我调节机制以减少在没有肾脏疾病的情况下对高血压损害的敏感性。肥胖本身没有导致肾脏自身调节丧失的易感性增加, 但是在出生时每个肾脏肾小球数量存在八倍的差异, 且这个数量在出生后不会发生变化, 低出生体重 (胰岛素抵抗的一种危险因素) 个体携带的肾小球数量较少。肾小球数量少的肥胖者可能成为肾小球体积极度增加的更大危险因素, 因此进一步发展为压力性损害, 肾小球体积增大潜在地增加了对损伤的易感性, 这种损伤是通过增加肾小球毛细血管壁压而实现。Griffin通过提出一个肥胖患者进行性加重的肾小球硬化机制的多击概念进行了总结, 其基础就是肾单位数量减少和/或其它潜在CKD的一种联合, 对来自肥胖本身的肾小球高滤过和肾小球体积增大, 该种联合会加重肾病的恶化。 糖尿病肾病和维生素D Rajiv Agarwal详述了维生素D对糖尿病肾病及CKD的促进作用。30年前的一项研究将GFR35ml/min的受试者随机分为1, 25-二羟维生素D (1, 25-D) (每天1μg) 组和维生素D3组 (每天4000U) , 该研究尽管是一个小样本研究但很有影响力, 结果显示前者GFR进展性增加。不过Agarwal发现接受高剂量的骨化三醇者绝大多数产生了高钙血症, 同时持续治疗时间很短。虽然如此, 大家还是建议CKD患者不使用维生素D, 这种观念阻碍了该领域的进一步发展。25-羟基维生素D[25 (OH) D]被一种特异的近肾小管受体所摄取, 然后经过1a羟化变成1, 25-D, 经过血循环在其它组织中起作用。尽管如此, 肾脏之外的组织如单核细胞也存在1a羟化作用系统, 产生细胞内或者旁分泌作用。维生素D对肾脏有许多潜在益处, 包括通过维生素D/维生素D受体/RXR异源二聚体的作用下调肾素基因转录的肾素血管紧张素系统 (RAS) 的抑制, 对胰岛素抵抗的作用, 对血管平滑肌和内皮的作用以及在单核细胞和巨噬细胞中抗菌作用的激活。此外维生素D也下调转录生长因子 (TGF) -β, 减少肾小管间质纤维化, 并且可以减少肾小球细胞的肾小球硬化, 目前正在开始进入人体研究。维生素D的患病率、因肾小球滤过率减少而出现的甲状旁腺激素升高, 不仅被认为1, 25-D水平是低的, 也被认为25 (OH) D是低水平的。在肾炎性蛋白尿水平以下蛋白尿与25 (OH) D是成反比的。 Agarwal注意到在接近有更大阳光暴露的赤道纬度区域高血压患病率低, 表明这可能跟维生素D的状态有关。1, 25 (OH) D可能直接作用以减少血管平滑肌的增殖, 而25 (OH) D的缺乏与血管僵硬及内皮功能异常有着密切关系, 没有证据表明携带高水平维生素D的终末期肾脏疾病患者有更大程度的动脉钙化。25 (OH) D15ng/ml的人高血压患病率是25 (OH) D30ng/ml的人的6倍, 并且1, 25 (OH) D四分位数也均与收缩压和舒张压有关。在一项单纯补钙或联合维生素D的对比研究中, 后者不仅甲状旁腺激素减少, 血压也更低。维生素D缺乏可能促进了高血压的发生发展。Agarwal回顾性分析了一项研究, 该研究包括处于CKD3期和4期的220名患者, 结果显示活性维生素D类似物帕立骨化醇具有抗蛋白尿作用, 接受帕立骨化醇的患者31%减少蛋白尿 (浸渍检测法) , 而接受安慰剂治疗者仅14%, 不管是否使用ACEI或者血管紧张素受体阻滞剂 (ARBs) , 改善是显而易见的, 表明通过TGF-β途径或者炎症途径对胰