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毛以林教授治疗扩张型心肌病验案3则 毛益林教授是湖南中医药大学博士点带头人，湖南省著名中医，国家级中医临床人才。从医30余载，擅长以中医药治疗心血管疾病。笔者有幸跟师侍诊学习，受益匪浅。现将毛教授治疗扩张型心肌病典型病案3则介绍如下。 1 心功能损害—典型病例 例1：李某，男，57岁，2021年2月18日初诊。 胸闷气短伴双下肢水肿1个月，加重1周。患者于2021年1月因“胸闷气促伴双下肢水肿10余天”于长沙市某西医院住院治疗，心脏彩超示：（1）全心扩大；（2）左心功能不全（LVD 60 mm,LA 52 mm,PA 26 mm,EF 46%,FS 30%），予以对症治疗，病情好转后出院。出院后患者每日服用奥美沙坦酯片20 mg、琥珀酸美托洛尔片47.5 mg及螺内酯20 mg。近1周，患者胸闷气短明显，活动后尤甚，心悸，咳嗽，咳白色泡沫痰，口干，喜凉饮，腹胀，纳欠佳，乏力，夜寐差，小便黄，大便正常，双下肢轻度凹陷性水肿。舌质淡红、苔白腻，脉沉细或结。Bp:150/100 mmHg。西医诊断：扩张型心肌病，慢性心力衰竭，阵发性心房颤动，心功能Ⅲ级；中医诊断：心胀，辨证为宗气亏虚，水饮内停。治法：大补宗气，健脾利水。方选升陷汤合生脉散加减，药用：黄芪、茯苓、薏苡仁各30 g，人参、桔梗、麦冬、姜皮、大腹皮、丹参、甘草各10 g，五味子6 g，升麻、柴胡各5 g。7剂，每日1剂，水煎分早晚温服。 2月25日二诊：药后胸闷气短较前缓解，偶咳嗽，咳少量泡沫痰，纳差，仍感腹胀，偶感心慌，夜寐欠安，二便调，舌脉如前。初诊方加白术15 g。继服30剂。 3月25日三诊：药后腹胀、痰多症状消失，无其他不适。BP:120/80 mmHg。复查心脏彩超：（LVD 56 mm,LA 42 mm,PA 22 mm,EF 60%,FS 32%)(1）左心增大，（2）二、三尖瓣反流，（3）肺动脉瓣反流，（4）主动脉弹性下降。二诊方去白术，加三七粉（冲服）5 g。继服30剂。 4月29日四诊：药后水肿消失，行走快或劳累时气短，无心悸，无胸闷胸痛，晨起偶有双手麻木，无口干口苦，纳寐可，二便可。偶有咳嗽，有少量白痰，无咽痒咽痛。BP:105/83 mmHg。舌质淡红、苔薄白，脉沉细。三诊方去姜皮、大腹皮。继服30剂以巩固疗效。药后随访，患者病情稳定。 按：心悸劳则发作，心气虚无疑。胸闷短气动则加重，故为肺气虚。心肺气虚，当求之于宗气，宗气乃胸中之大气，是脏腑功能活动形成的后天之气。《灵枢经·邪客》篇云：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”心肺功能活动有赖于宗气的激发与推动。故先予升陷汤去知母加人参升补宗气 例2：林某某，男，69岁，2021年4月27日初诊。 胸闷、心悸时作时止10余年。现气短不得平卧，无胸痛，畏寒，腹胀，纳差，双下肢水肿，夜间尤甚，口干，喜热饮，小便可，大便稀，寐尚可。舌质淡红、苔黄腻，脉沉细微。在某医院明确诊断为“扩张型心肌病”，有“高血压2级高危组”病史，目前口服“培哚普利叔丁胺片2 mg,Qd，美托洛尔缓释片11.87 mg,Qd，心力丸0.08 g,Tid”。西医诊断：扩张型心肌病，慢性心力衰竭心功能Ⅲ级；中医诊断：心胀，辨证为阳气亏虚，水饮内停。治法：温阳利水，升补宗气。方选真武汤、五苓散合升陷汤加减，药用：黄芪、茯苓、薏苡仁各30 g，猪苓20 g，附片（先煎）、干姜、桂枝、泽泻、白术、人参、桔梗各10 g，升麻、柴胡各5 g。14剂，每日1剂，水煎分早晚温服。 5月11日二诊：药后心悸好转，双下肢水肿下午甚，畏寒恶热，余无明显改变。初诊方改黄芪50 g，加姜皮、大腹皮各10 g。30剂。 6月10日三诊：药后畏寒明显缓解，双下肢水肿消失，仍有心悸，畏寒，治疗期间感冒2次，尚有咳嗽无痰，纳寐可，二便调。舌质淡红、苔薄白，脉沉细。前二诊方去泽泻、白术，加丹参10 g。继服14剂，以固疗效。 按：患者畏寒，喜热饮，兼有水肿，提示患者为阳虚水停所致。治疗大法应以温阳化饮利水为主，方选真武汤去白芍，因其阴柔酸敛，不利于温阳。加干姜以增强附子温阳作用。合用五苓散以温阳化气利水，方用大剂量茯苓、薏苡仁以健脾渗湿。患者气短、提气不上，为典型的宗气下陷之表现，故合用升陷汤以升补宗气。二诊患者心慌缓解，仍水肿，考虑为气不化饮，加大黄芪之用量与茯苓配伍增强健脾利水。张景岳云：“治水者必先治气，若气不能化，则水不能利”。佐以生姜皮、大腹皮，借“以皮行皮”之意以利水消肿。三诊患者水肿已除，故去泽泻、白术淡渗利湿之品。仍感心慌，故加用丹参以活血通脉。 例3：宋某某，男，27岁，2019年8月23日初诊。 胸闷气促7个月，加重1个月。经检查确诊为扩张性心肌病。症见形体肥胖，偶感胸闷，活动后气促尤甚，双下肢轻度水肿，纳差，口干口苦，夜寐尚可，大便