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证候要素应证组合进行辨证的新体系 辨证论治是中医学的核心和精髓。综合征是对疾病病理生理变化的整体反应状态的概括。它是辩证结果和治疗的基础。这是中医诊断和治疗疾病的基础，反映了中医理论的特点和优势。王永炎院士提出证候是一个非线性的“内实外虚”、“动态时空”和“多维界面”的复杂巨系统, 其复杂性制约了中医学辨证论治的规范化进程。为此, 近年来有不少学者对辨证方法进行深入研究, 并提出运用证候要素应证组合进行辨证的新的辨证方法体系, 为揭示辨证的规律、实质与特点, 以及证候的规范化, 提供了新的方法, 现就近年来运用此法进行辨证的研究作一概述。 1 理论研究 1.1 中医辨证论 田代华认为, 体质、病因、病位是形成证候的三大要素, 提出辨证应在综合临床各种症状和体征的基础上, 利用掌握的中医基础理论知识, 重点分析确定患者的体质要素、病因要素和病位要素, 从而做出正确的证候诊断。 1.2 证素间的重叠涵盖关系 朱文锋教授在建立辨证新体系中引入了证素的概念。认为证素是依据证候而辨识的病变本质, 主要指辨证所确定的病性与病位, 其内容是根据中医学理论而确定的, 是构成证名的要素, 病性证素是对正邪相争的本质概括, 证素为具体诊断单元而非疾病分类纲领, 证素有一定的组合规则, 某些证素间可有重叠涵盖关系。 基本证素包括病位与病性两大类约60项左右。病位证素30项, 分为空间性位置、层次 (时间) 性位置。空间性位置有表里、半表半里、心、心神 (脑) 、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫 (精室) 、鼻、耳、目、肌肤、筋骨、经络、胸膈等;层次 (时间) 性位置有卫分、气分、营分、血分、太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等。病性证素约30项, 主要有风、寒、暑、湿、火热、燥、毒 (疫疠) 、脓、痰、饮、水、食积、虫积、气滞、气闭、气虚、气陷、气不固、血虚、血瘀、血热、血寒、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、阳浮、津液亏虚、精髓亏虚等。 辨证过程包括了证候 (症状、体征等临床信息) 获取、证素识别、证名判断3个环节。计算各个症状在不同证素中的贡献度, 并将病人所出现的症状的贡献度权衡值之和, 作为确定各证素是否成立的依据, 最后将达到阈值的证素进行有机组合, 从而构成完整的证名诊断。 1.3 证候因素及升阶技术 证候是一复杂系统, 具有多维界面、动态时间、内实外虚的特征, 王永炎院士提出以证候因素应证组合完善辨证方法体系的建议。认为中医辨证可采用归纳病因病机、提炼证候因素进而应证组合进行辨证。证候因素是存在于群体中的共性表现, 是对证候进行分解分析的产物。 以文献为基础, 根据专家提议, 拟定29个证候因素, 即风、寒、暑、湿、燥、火6个外感六淫证候因素, 内风、内寒、内火、内湿、内燥5个内生五气证候因素, 气虚、气滞、气郁、气逆、气陷、气脱6个气相关证候因素, 血虚、血瘀、血脱、血燥、出血5个血相关证候因素, 阴虚、阳虚、阴盛、阳亢4个阴阳相关证候因素, 毒、痰、水3个其他证候因素。 证候因素应证组合运用的是降维方法。降维是将常见证候简化分解为最基本的共性证候因素, 升阶是指最基本的证候因素相互间的组合及与其他各种辨证方法的交叉, 阶度越大, 灵活性与适应性越大。通过对证候因素辨识, 以此为基础进行应证组合, 做出临床诊断, 在这种组合之中使用者有着极大的自由掌握的空间, 符合患者个体差异及临床医生圆机活法的需求。 最近王永炎院士又提出提取证候要素, 理定证候靶位, 进行应证组合是完善辨证方法体系的步骤;据证言病, 病证结合, 方证对应是临床证候研究的主要原则;系统对照, 回顾验证, 互补互动是深化证候研究的重要措施。进一步完善了中医辨证方法体系。 2 5症状 2.1 中医证候分布 近年来众多学者收集整理相关疾病的文献, 统计分析不同疾病证候要素的分布情况, 取得很多成果。 张启明等建立历代医案数据库, 采用非条件Logistic多元逐步回归筛选外感病因的症状, 并给出各症状对诊断这些外感病因的贡献度和特异性。发现外感病因的证候要素是风邪、寒邪、热邪、湿邪、燥邪、病气、外毒、疟邪和内伏风邪。郭蕾等借助古代大型医案数据库, 对历代中医内科著作中论述到的证候及其相关因素进行统计分析, 发现在所有致病因素中, 内生五气所占比例最高, 为36.3%;其次是外感六淫, 为30.0%;毒、痰、水三者占20.6%。在所统计的4232例证候中, 与气、血、阴阳相关的证候比例占总数的78.6%。其中尤以阴阳最为重要, 占所统计证候总数的1/3。 张志斌等分析50年代对流行性乙型脑炎的中医治疗与2003年对SARS的中医治疗, 发现流行性乙型脑炎的相关证候集中在“毒、热、湿、内风、痰与阴虚”6个基本要素, SARS的相关证候集中在毒、热、湿、瘀、阴虚、气虚、