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伏立康唑治疗肺状细胞感染1例 1 采用单硝酸盐及因子方法治疗心功能损害 这位81岁的男性患者已有10多年的高血压病史、陈氏淋巴结、高血压、肺梗死、正确的左肺曲霉菌病史。因反复咳、痰、喘20余年, 再发1 d伴浮肿, 于2012年12月17日入院。查血常规:WBC 5.7×109/L, N83.7%, Hb 77 g·L-1;痰培养:嗜麦芽窄食单胞菌。查体:两肺呼吸音低、粗, 可闻及广泛干、湿罗音, 双下肢浮肿。胸片示:两肺纹理增多, 右肺大泡形成, 伴右下肺感染。入院诊断:慢性阻塞性肺病急性加重期, 呼吸衰竭, 右上肺不张, 慢性肺源性心脏病, 心功能不全, 陈旧性肺结核, 继发性糖尿病。予头孢噻利、左氧氟沙星抗感染;予氨溴索、地塞米松及二羟基丙茶碱祛痰、解痉平喘;予单硝酸异山梨酯与利尿剂螺内酯及呋塞米联合应用, 改善心功能逆转心力衰竭;用胸腺法新调节免疫功能。12月19日, 查肝功能:谷丙转氨酶 (ALT) 41U·L-1;谷草转氨酶 (AST) 30 U·L-1;谷草转氨酶同工酶 (AST-MB) 13 U·L-1;γ-谷氨酰胺转肽酶 (γ-GGT) 40 U·L-1。12月22日, 痰培养+药敏试验结果显示:丝状真菌生长阳性 (克柔假丝酵母菌阳性) , 氟康唑耐药, 伊曲康唑中介, 伏立康唑敏感。于12月24日, 开始予伏立康唑粉针200 mg, Q12 h, 抗真菌治疗。于12月28日, 复查肝功能:ALT 144 U·L-1;AST 103 U·L-1;γ-GGT 97 U·L-1。诊断为肝损害, 后改为伏立康唑片口服 (100 mg, Q12h) , 序贯抗真菌治疗;同时予还原型谷胱甘肽冻干粉针及复合辅酶粉针改善肝功能。2013年1月4日, 复查肝功能:ALT 513 U·L-1;AST 296 U·L-1;AST-MB 98U·L-1;γ-GGT 298 U·L-1。肝功能继续恶化, 停用伏立康唑片。加用异甘草酸镁注射液 (150 mg, Qd) , 降酶保肝治疗。1月9日, 复查肝功能:ALT 562U·L-1;AST 264 U·L-1;AST-MB 97 U·L-1;γ-GGT 426 U·L-1。1月15日, 复查肝功能:ALT 452U·L-1;AST185 U·L-1;AST-MB 68 U·L-1;γ-GGT 737 U·L-1。请消化科会诊后, 继续异甘草酸镁注射液 (150 mg, Qd) 降酶保肝治疗, 并加用腺苷蛋氨酸1 g, Qd, 退黄疸治疗。1月20日, 复查肝功能:ALT423 U·L-1;AST 367 U·L-1;AST-MB 131 U·L-1;γ-GGT 1134 U·L-1。肝损害继续恶化, 多脏器功能衰竭, 患者病情危重, 经抢救后, 家属要求自动出院。 2 血药浓度对伏立康唑心功能的影响 伏立康唑是第2代的三唑类广谱抗真菌药物, 其抗菌活力强, 口服吸收好, 高效、低毒, 主要用于治疗免疫缺陷患者的进行性、可能威胁生命的感染。伏立康唑口服吸收迅速, 生物利用度很高, 相对生物利用度可达90%, 80%由肝脏代谢, 主要经由P450细胞色素同工酶清除, 仅有1%以原形从尿中排泄, 这可能是导致肝功能损伤的主要原因。静脉或口服给药后, 约5 d达稳态血药浓度。伏立康唑有效治疗浓度范围为1.0~5.5mg·L-1, 其Cmax及AUC与肝功能指标上升密切相关, AST和ALT均随着血药浓度升高而升高;当血药浓度大于5.5 mg·L-1时, 肝功能损伤的发生率明显增加。其常见不良反应有视觉障碍 (约30%) 、皮肤反应 (约20%) 及肝酶升高 (低于20%) 。 伏立康唑对肝脏的不良反应, 多见于老年病人等肝, 肾功能减退者, 给予伏立康唑后, 需进行临床药物治疗监测, 实现个体化给药, 保证治疗效果并避免肝损害等严重毒副作用发生。