锁定螺钉拆除困难手术中的对策.docxVIP

锁定螺钉拆除困难手术中的对策 自2007年10月至2009年1月，共从30例lissan和lcp钢板中移除了0.9例，锁定螺钉难以拆除。治疗方法和初步原因如下。 1 临床数据 1.1 内固定手术时间 本组9例, 男7例, 女2例;年龄15~56岁, 平均40岁。其中胫骨近端LISS 3例, 股骨远端LISS 1例, 桡骨远端掌侧LCP 1例, 肱骨近端LCP 1例, 肱骨干LCP 1例, 股骨干LCP 2例, 共15枚锁定螺钉, 从内固定术后到拔除内固定手术时间为18~24个月, 平均20个月。 1.2 加强螺钉固定 拔除LCP内固定钢板均按原切口逐层切开软组织, 完全暴露钢板螺钉, 直视下拆除钢板及锁定螺钉。拔除LISS干骺部按原切口逐层切开软组织, 完全暴露骺部钢板螺钉, 骨干部螺钉则通过瞄准器经皮拧出。不能正常取出的, 再切开钢板远端软组织, 完全暴露远端螺钉。术中遇到锁定螺钉难以拆除时, 笔者使用的方法有: (1) 使用配套的反攻取钉钻按逆时针方向拧入锁定螺钉头的内六角凹槽, 当反攻取钉钻钻头牢固拧入螺钉头时, 再继续逆时针旋转。用这种方法取出7枚拔除困难的螺钉, 其余8枚不能用反攻取钉钻取出, 其中2枚钻头断裂。 (2) 对不能使用反攻取钉钻拔除的, 笔者使用牙科精钢磨钻将拔除困难的锁定螺钉头的内六角凹槽沿对角线小心切割出“一”字形凹槽, 再使用常规一字形螺丝刀, 插入切割出“一”字形凹槽中将螺钉拧出。用这种方法顺利拔除3枚拔除困难的锁定螺钉。对出现钻头断裂的2枚螺丝钉不能使用这种方法。 (3) 使用直径合适的锋钢钻头插入锁定螺钉头的内六角凹槽内, 电钻驱动磨去锁定螺钉尾部, 取出接骨板后再拔出残余的螺柱。用这种方法拔除了3枚不能用反攻取钉钻和牙科精钢磨钻去除的3枚锁定螺钉。 (4) 由于反攻取钉钻钻头断裂在锁定螺钉头的内六角凹槽内, 而不能使用上述3种方法拔除的2枚锁定螺钉, 其中1例为单皮质锁定螺钉, 笔者根据单皮质锁定螺钉的螺纹线, 所抓骨质少的特点, 广泛切开显露接骨板后, 围绕剩余的1枚螺钉动摇接骨板, 用骨凿在接骨板和骨面之间反复敲击, 使剩余1枚螺钉的螺纹和所抓骨质之间逐渐松动, 最后将接骨板一同拔除, 拔除了1枚。 (5) 1枚螺钉因为反攻取钉钻钻头断裂在锁定螺钉头的内六角凹槽内, 不能以牙科钻或锋钢钻头拔除, 且接骨板和骨皮质紧贴, 也不能以摇晃敲击接骨板的方法取出, 笔者在螺钉对侧钻孔将1枚空心绞刀顺螺钉拧入, 将钢板螺钉下的骨皮质绞松, 再将钢板螺钉一同取出。 2 意义不明显的残留金属碎屑 本组手术时间:使用反攻取钉钻取出7枚拔除困难的螺钉用时20~30 min, 平均25 min;使用牙科精钢磨钻拔除3枚, 用时30~45 min, 平均35 min, 使用锋钢钻头拔除3枚用时40~55min, 平均45 min, 将接骨板螺钉一同摇晃到拔除1枚耗时110min;从对侧使用空心钻沿螺钉拧入, 耗时60 min;术中、术后X线片未见有内固定物和残留金属碎屑在体内。术后随访6~20个月, 平均12个月, 无伤口感染。未发生内固定拔除术后再骨折, 关节活动未受影响。 3 讨论 3.1 螺钉对侧钻孔 使用反攻取钉钻取钉以及牙科精钢磨钻将螺钉头的内六角凹槽沿对角线切割出“一”字形凹槽, 再使用常规一字形螺丝刀将螺钉拧出, 这2种方法不需要广泛切开暴露, 对软组织损伤小, 省时快捷。而使用锋钢钻头磨去锁定螺钉尾部取出接骨板后再拔出残余的螺柱, 耗时比前2种方法长, 术中产生的金属碎屑不容易处理, 应在前2种方法失败后采用。在螺钉对侧钻孔, 使用空心绞刀顺螺钉拧入的办法需要切开暴露对侧, 对软组织损伤相对较大, 耗时相对较长, 且需要在骨干上钻出较大的骨窗, 有造成医源性骨折的危险。而对于反攻取钉钻钻头断裂在锁定螺钉头的内六角凹槽内, 不能使用前述办法取出的螺钉, 这也不失为一种行之有效的办法。而通过摇拔敲击接骨板螺钉需要广泛切开暴露, 对软组织损伤较大, 耗时很长, 而且力度不容易掌握, 容易出现医源性骨折。 因此, 笔者建议在拆除LISS和LCP以锁定螺钉固定的接骨板系统过程中, 如果术中出现螺丝刀头与螺钉内六角孔的滑牙, 即很难用常规方法取出, 可先用反攻取钉钻取钉, 如果阻力较大, 不能强力扭转尝试, 否则反攻取钉钻头容易断裂而无法再使用牙科精钢磨钻及锋钢钻磨。如果出现钻头断裂在锁定螺钉头的内六角凹槽内, 不能使用上述办法取出螺钉, 则显露螺钉对侧骨质。笔者在螺钉对侧钻孔将1空心绞刀顺螺钉拧入, 将钢板螺钉下的骨皮质绞松, 再将钢板螺钉一同取出。如果残留的是用上述办法不能取出的单皮质锁定螺钉, 可以用单皮质锁定螺钉螺纹浅, 所抓骨量少的特点, 用摇拔敲击接骨板螺钉的办法使之拔除。 3.2 锁定螺钉