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涉及颅底肿瘤切除手术入路的选择 手术切除颅内肿瘤很困难、风险高。手术范围广，并发症多。为了确保手术成功，选择合适的手术方法非常重要。本组报道79例采用了多种手术入路,术中精确解剖出颅底和颈部重要血管及神经,获得足够的术野,使肿瘤充分暴露,彻底切除了累及颞下窝、翼腭窝、鼻窦、鼻咽部、颅底、桥脑小脑角、大脑额叶和颞叶的肿瘤。采用游离帽状腱膜片修补硬脑膜的缺损,鼻中隔黏骨膜瓣和带蒂颞肌瓣修补颅底。 数据和方法 一、 结果图12 1. 一般资料:1992—2002年笔者亲自参与手术治疗涉及颅底的肿瘤共79例,其中男47例,女32例;年龄20~67岁,平均42.6岁。良性肿瘤29例,恶性肿瘤50例。采用11种手术入路,面中掀翻19例,面中掀翻+额冠状切开7例,上颌骨外旋+鼻外翻+额冠状切开11例,上颌骨部分切除+眶内容剜除+额冠状切开1例,上颌骨部分切除+额冠状切开2例,额冠状切口2例,额+颞+耳前+颈联合入路2例,额+颞+耳后+颈联合入路8例,颞+耳后+颈联合入路5例,颞+口联合入路1例,下颌骨切开外旋21例。 2. 病理类型:良性肿瘤29例中脑膜瘤11例,神经纤维瘤9例,软骨瘤3例,骨纤维异常增殖症2例,血管瘤型脑膜瘤、海绵状血管瘤、颈静脉球体瘤、神经鞘膜瘤各1例。恶性肿瘤50例中肉瘤、高分化鳞癌各3例,中分化鳞癌17例,低分化鳞癌11例,乳头状瘤恶变5例,软骨肉瘤、腺癌、恶性纤维组织细胞瘤、恶性混合瘤各2例,未分化癌、嗅神经母细胞瘤、纤维肉瘤各1例。 3. 修补材料:鼻中隔黏骨膜片、帽状腱膜片、带蒂颞肌瓣。 4. 所有恶性肿瘤病例,术前均未触及颈淋巴结转移,故未行颈淋巴清扫术。 二、 手术入路的选择 涉及颅底的肿瘤的病变部位多数深在,设计恰当的手术入路是保证顺利切除病变、减少并发症的关键所在。当选择一种手术入路后,应根据病变的范围大小、病理性质的不同,决定切除相应的范围。 1. 柱贯通切口、梨状孔切口 唇龈沟切口(即两侧Caldwell-Luc切口)、鼻小柱贯通切口、梨状孔切口。将上唇、鼻及面中部软组织一起向上掀起。根据病变的部位切除相应的骨质,暴露病变并切除。病变切除并处理术腔后,将掀起的组织复位并缝合相应的切口。 2. 骨瓣加骨膜片 首先完成面中掀翻,根据病变的部位切除相应的骨质,暴露病变。行额冠状切口,取额骨瓣,暴露前颅底病变,切除前颅底病变,若硬脑膜完好,可将帽状腱膜翻入加固颅底,外覆鼻中隔黏骨膜片。通过面中掀翻的入路,切除病变并处理术腔,将面部掀起的组织复位并缝合切口。 3. 鼻部复位固定 首先根据病变部位,完成相应侧的上颌骨外旋,再分别截断鼻骨额突、对侧鼻骨及上颌骨鼻突,分离鼻中隔上缘,将鼻向对侧翻转,切除累及鼻腔后部、上颌窦、鼻咽部、翼腭窝、双侧筛窦的病变。然后行额冠状切开,取额骨瓣,切开硬脑膜,显露病变并切除。取帽状腱膜片修补缺损的硬脑膜。取带蒂并延长的颞肌瓣加固颅底,外覆鼻中隔黏骨膜片。分别将外旋的上颌骨和外翻的鼻部复位。缝合切口。 4. 上下颌骨部分切除术及额冠状切除 将病变累及的上颌窦前、后、内、外、上及眶内容一起切除,切除翼腭窝、鼻咽部、筛窦。行额冠状切开,切除病变并加以修补及加固。 5. 下颌舌骨肌的切除 自乳突尖向前下沿胸锁乳突肌前缘至舌骨平面,沿舌骨水平向前再转向前上延长至颏下中点作皮肤切口,切透皮肤及颈阔肌。将二腹肌和茎突舌骨肌与舌骨分开,将腮腺和胸锁乳突肌分开,向后拉开该肌,分离颈内、外动脉,颈内静脉,自茎突附着处切断二腹肌和茎突舌骨肌。保留或结扎颈外动、静脉,分出舌咽、迷走、舌下及副神经并予以妥善保护。自颏下中点向上切开下唇,切开骨膜,在下颌骨正中截断下颌骨。在口内自颌下腺导管开口之间向患侧切开口底黏膜至舌腭弓。于颌下分离舌下神经并予以保护。切开下颌舌骨肌,外旋下颌骨及面颊部的软组织,充分暴露咽旁间隙、口咽部等处病变,在直视下予以切除。根据病变范围不同,可向外上扩大至颞下窝,也可向内上扩大至硬腭、鼻咽部,彻底显露病变。切除肿瘤后咽部缺损较小者可直接缝合,缺损较大者可以胸大肌皮瓣整复。 6. 膜过血性胞菌回复突变 发际内单侧冠状切开头皮,转向后达颞部(耳廓上2 cm),再向下经耳前、下颌角达颈上部的胸锁乳突肌前缘。向前、下分离皮瓣,暴露颞肌、眶外缘、颧弓、面肌(面神经外侧)。解剖面神经并加以保护。将下颌关节脱位并向前、下移位(必要时可截除下颌骨升支)。分离颞肌至颧弓下缘。取额-颞-眶-颧骨瓣,将颞肌翻向前下。解剖上颈部,暴露颈内静脉、颈内动脉,并加以保护。切除部分蝶骨大翼和部分鳞骨(中颅底部分)。切开硬脑膜,拉起大脑颞叶,向内达海绵窦外侧,即可显露中颅底病变。由颅底向下、前分别切除前中颅底、颞上窝、颞下窝、翼腭窝、鼻咽部的病变。修补硬脑膜。颞肌修补及加固。骨瓣复位。 7. 骨瓣切除部位 发际内单