创面愈合的研究进展.docxVIP

创面愈合的研究进展 近年来，国内外对伤口愈合有了许多新的概念和治疗方法，重大挑战了传统伤口治疗技术提出了新的课题。其中，生长因子和成体干的基础和应用研究，以及在修复和再生医学中的动态产品进步，可能会为伤口愈合带来革命性的进步。 1 红色创伤性心理特征 对伤口大小、深度、水肿、感染等情况的判定是创面治疗的基础。但多年来, 创面愈合的研究仍停留在大体评价与病理检查等方面。Falanga应用的系统性伤区评分方法由于包括肉芽组织、纤维连组织和焦痂变化、伤口渗液等多方面的指标, 并根据量化情况来决定合适的覆盖材料, 使创面愈合的判定有了一定的进步。近来有人提出按RYB (red, yellow, black) 3种颜色来区分创面情况, 已得到大量临床医生的认同。红色创面 (red wound) 涵盖了伤口愈合过程的任何阶段, 如炎症、增生和塑型。黄色创面 (yellow wound) 包括的颜色从黄色到白色以及灰色, 主要是黄色的脂肪、白色或灰色的肌腱。此阶段, 湿润环境有利于细菌增殖, 造成感染发生, 影响愈合的时间与质量。如何清除坏死组织与控制细菌感染是本阶段的重要工作。黑色创面 (black wound) 主要是全层皮肤坏死形成的厚而干的焦痂, 颜色范围包括黑、棕及棕褐色。此期往往需要采用各种积极手段清除坏死焦痂和黄色的坏死脱落物, 保护创面直至愈合。创面的愈合过程是由黑向黄, 再到红色的变化过程。即使慢性创面也同样重复着这一过程, 只是有时慢性创面可能同时存在黑、黄、红的情况。这一概念的提出使创伤愈合的临床工作可操作性更强。 创面活检一直受检测手段的限制, 特别是分子水平的检测难题已成为制约治疗水平提高的瓶颈。目前有学者在分裂细胞脱氧核糖核酸中掺入重水 (heavy water) , 运用该标记方法测量活体角质形成细胞增殖与更新, 取得了可喜的成绩, 也为创面愈合的研究开拓了新思路。 彻底清创是防止创面感染的重要措施, 而及时闭合伤口又是防止组织进一步发生坏死的手段。当完成对创面的预判工作后, 适当地创基处理、合适的敷料覆盖以及闭合方法在加速愈合中有重要作用。 2 创造基础处理的新思路 创面愈合的每一个阶段都包含对创基的处理, 它包括坏死组织清除、控制细菌感染、渗液的排出和促进新生组织生长等几方面。 2.1 手术治疗前准备及应用 坏死组织是创面感染的起源, 能够延长炎症反应, 阻碍伤口渗出和脓液的排出, 影响伤口挛缩和再上皮化。适宜的清创有助于伤区坏死组织和细菌的祛除。机体自身的清创能力是通过中性粒细胞分泌各种弹性蛋白酶、胶原酶、过氧化物酶、酸性水解酶和溶酶体酶来完成。同时, 分泌的蛋白激酶抑制剂, 可减少伤口边缘正常组织遭受蛋白酶的损害。除自身的清创外, 外部条件下的清创手段同样有助于促进创面愈合。根据目前的各种清创手段, 可以分为物理、化学、生物等多种。 物理清创是当前应用较普遍的创基治疗手段。手术切除伤口坏死性的痂皮及组织是最积极的策略。其主要优点是迅速、简洁。适合大范围缺损、有广泛感染、或伴有骨骼、肌腱外露的创面处理。缺点是对失活组织的判断不够准确、粗糙, 常发生切除过多 (可造成重要组织如神经、血管等损伤) 或不够。因此, 对失活组织的判断和显微镜下的微侵袭清创术是未来临床发展的方向之一。 化学清创又称酶促清创, 是用天然的蛋白酶, 如木瓜蛋白酶, 木瓜蛋白脲、胶原酶以去除坏死组织。木瓜蛋白酶能够攻击任何蛋白 (包括基质蛋白和生长因子) 半胱氨酸的残基。木瓜蛋白脲能促进炎症反应、增加疼痛。酶学清创可增加病人创区引流, 坏死组织与焦痂分离。许多研究发现, 在密闭的湿润环境下渗出液释放并激活多种酶及酶的活化因子, 特别是蛋白酶和尿激酶。这些酶促进纤维蛋白和坏死组织的溶解, 有效地发挥酶学清创作用。同时纤维蛋白本身反过来又可作为某些炎性细胞的趋化因子, 促进生长因子分泌, 激活其活性, 以加速创面的愈合。目前, 寻找高效蛋白酶和最佳作用条件是研究的重点。 生物清创始于上世纪40年代, 后因抗生素的发现逐渐被弃用, 近来由于抗生素耐药性的出现, 该种处理方法又重新在一些国家流行起来。在英国应用蛆虫 (larva therapy, LT) 来处理腿部溃疡已经取得了可喜成绩。创面的渗出、气味、感染和疼痛都有所减轻。副反应主要是出血、发热及流行性感冒等症状。瑞典的Wolff等发现, 这种方法能有效清除86%的坏死组织, 并使气味减少58%, 有41%的人无疼痛感, 但也有34%感觉疼痛增加。其主要的机理是改善组织的氧合作用。 2.2 负压治疗可显著改善患儿的普通状况 近来人们发现应用负压吸引 (vacuum-assisted closure, VAC) 能明显加速愈合速度。实验证实, 25mmHg负压可增强创面愈合速度, 而50、