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宫腔镜下取环钳在取环失败后的临床应用 宫内节育器（iud）是一种安全、有效、简单、经济、可逆的避孕工具。这是中国女性最重要的避孕措施。目前，约70%的女性选择iud作为避孕方法，占世界iud避孕规则总数的80%。随着IUD的广泛使用, 取环失败的几率也大大增加, 给患者带来一定的生理、心理及经济负担。我们自2004年10月～2009年10月期间收治本院门诊和下级医院转送的取器失败者108例, 采用宫腔镜下取环钳取环效果满意, 现报告如下。 1 数据和方法 1.1 患者性别、年龄及体育器放置时间 108例患者均为本院门诊或下级医院转入的取环失败病例, 其中取环失败3次及以上为2例, 2次为10例, 余者均为1次。年龄23～75岁, 平均46.07岁, 绝经后患者50例, 其中绝经超过10年者17例。宫内节育器放置时间3个月～38年, 平均上环时间16.63年, 其中超过20年44例。所有患者术前均经B超检查, 证实IUD在宫内。 1.2 方法 1.2.1 术前准备 询问病史;排除生殖道炎症;取环失败后间隔1个月或下次月经干净3～5 d后取环;术前2～4 h口服或阴道放置米索前列醇600 μg。 1.2.2 手术设备 日本Olympus 4.5 mm直径硬质型诊断性宫腔镜, 上海计划生育研究所研制的取环钳。 1.2.3 宫腔镜检查 宫腔内压力保持在100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) , 流速为260 ml/min, 膨宫介质用5% 葡萄糖注射液。取膀胱截石位, 常规消毒、铺巾, 用长棉签浸2%利多卡因溶液插入宫颈管1～2 min, 常规进行宫腔镜检查:了解子宫腔形态、有无子宫纵隔、有无宫颈、宫腔粘连、有无子宫肌瘤、子宫内膜息肉等病变;看清IUD类型、位置、与宫腔的关系、嵌顿或断裂情况。定位后用取环钳钳夹取出IUD。宫腔镜再次检查, 了解有无残留环、出血或损伤。残留环取出后常规行X线检查, 排除再次残留可能。术后常规口服抗生素预防感染, 必要时止血。 2 表血量uid 108例取环失败患者IUD均在宫腔镜定位下取环钳一次性取出, 成功率为100%, 手术时间3～20 min, 平均手术时间8 min 21 s, 术中出血量2～15 ml, 平均出血量5.5 ml。其中IUD嵌顿27例, 残留16例, 异位7例, IUD尾丝脱落或进入宫腔11例, 宫颈或宫腔黏连7例, 黏膜下肌瘤8例, 子宫内膜息肉5例, 宫颈肌瘤4例, 宫颈息肉12例。术中无子宫穿孔、水中毒及大出血。108 例患者均在术后1月随诊, 无一例发热、腹痛, 治愈率达100%。 3 讨论 3.1 取环失败患者 IUD取出失败是一种计划生育长效避孕措施中常见的并发症, 其发生主要原因有:①激素水平影响。绝经期或绝经后妇女由于卵巢功能衰退, 体内雌激素分泌下降, 子宫颈萎缩、穹隆消失、宫腔变小, 易造成宫颈扩张困难、IUD嵌顿, 以致取环失败。本组患者中绝经后患者50例, 其中绝经超过10年者17例, 宫颈萎缩、穹隆消失者29例, 宫腔深度6 cm的11例。②宫腔内病变。本组患者中宫内占位性病变13例, 其中有5例节育器套于黏膜下子宫肌瘤上, 导致宫腔扭曲变形、狭窄, 使IUD异位、嵌顿、变形甚至断裂, 增加取环难度, 造成取IUD、时探测宫腔环感不清, 而导致取环失败。③IUD尾丝脱落或进入宫腔。IUD尾丝脱落或进入宫腔用传统的取环钩取多难以奏效, 且金属感不强, 勾取多失败, 即使钳取, 普通止血钳钳身长度有限, 往往不能达到宫腔底部以致失败。④取器时间选择不当。本组患者中上环时间超过20年就有44例, 远远超过上环时效, 节育环老化, 移位, 取环时断裂, 造成取环困难。 3.2 出血量的治疗 ①宫腔镜可直视宫腔, 直接观察IUD, 特别对断裂、残留、短小的或微小的金属节育器, 具有定位准确, 能直视下分辨节育器与子宫壁的关系, 便于手术操作, 明显缩短手术时间, 避免了取环的盲目性, 使宫壁损伤减少, 减少了出血量, 即降低了手术风险又减轻了患者的痛苦。同时还可及时发现宫腔内病变, 予以治疗。在取环过程中发现宫颈或宫腔黏连7例、黏膜下肌瘤8例、子宫内膜息肉5例、宫颈肌瘤4例、宫颈息肉12例, 均及时治疗, 效果满意。②取环器钳身粗细均匀, 直径4 mm, 可不需扩宫直接进入宫腔, 对宫颈无明显损伤和牵拉。对于宫颈内口过紧或宫颈轻度粘连取环钳可以分离宫颈而达到扩宫, 使取环顺利通畅而减少出血, 降低受术者的痛苦。③取环钳呈弧形, 正好与宫颈和宫体形成的夹角相适应, 钳身足够长, 前臂长10 cm, 可直接伸到宫底。取环钳头圆、钝滑, 不易造成子宫穿孔及损伤脏器。④取环钳顶端长约2 cm, 有齿, 便于钳夹节育器, 特别适合断裂、残留、部分嵌顿宫