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丹溪痛风临证经验 朱丹溪跟随刘万素同行，是金元四大英雄之一。他力倡“阳常有余, 阴常不足”, 被后世称为“滋阴派”, 为“滋阴派”创始人。其著有《格致余论·痛风》, 专论痛风, 注重养血调血、利湿清热、活血行气、化痰通络。笔者临床应用该思想治疗痛风, 现将经验总结如下。 1 朱丹溪的冥想 1.1 “百节走痛,是也” 丹溪在《格致余论·痛风》中首提痛风:“彼痛风者, 大率因血受热已自沸腾, 其后或涉冷水, 或立湿地, 或扇取凉, 或卧当风。寒凉外抟, 热血得寒, 污浊凝涩, 所以作痛。夜则痛甚, 行于阴也。”在其所著《丹溪心法》《丹溪治法心要》中提到:“四肢百节走痛是也。他方谓之白虎历节风证。大率有痰、风热、风湿、血虚”。病因有风热、风湿、血虚、痰浊内蕴, 可因人体阴阳气血失调, 而后感受风、寒、湿邪气, 或血虚受热, 或体内痰浊内蕴, 导致气血凝滞不通而引起痛风发作。丹溪所提痛风含义较为广泛, 与现代痛风意义并不完全相同, 属于中医痹病的范畴, 现代医学的痛风病也在此范畴, 如类风湿关节炎、风湿性关节炎、坐骨神经痛以及痛风性关节炎等出现疼痛急剧发作时可参照痛风治疗。 1.2 从辛温上看 有关痛风的治法, 丹溪在《格致余论》提出“治法以辛热之剂, 流散寒湿, 开发腠理”, 用药则有“风热、风湿、血虚、有痰。大法用苍术、南星、芎、归、白芷、酒芩”, 此除酒芩为苦寒清热燥湿之品外, 皆以辛温为用。如苍术、南星为苦辛温之品, 皆可燥湿, 苍术偏于燥湿健脾, 祛风散寒, 南星偏于燥湿化痰;白芷性温味苦可祛风湿;川芎为血中气药, 辛温之品, 可活血行气, 祛风止痛;当归性温味甘补血活血。总以辛温为法, 予以燥湿、化痰、祛风止痛、活血行气。具体治法又因邪气偏重各有不同而有所偏颇:风盛者祛风止痛, 湿盛痰盛者燥湿化痰, 湿热重者偏于清热利湿, 血虚重者补血调血, 兼以活血行气、通络止痛。根据其受邪部位不同又有相应调整, 在上者加羌活、威灵仙、桂枝等去上半身之风湿痛;在下者加牛膝、防己、木通、黄柏清利下焦湿热。其大法虽用辛热之剂, 但临证又各有不同, 这些在其医案中都有体现。 2 丹溪止痛病例分析 2.1 物汤加味治“热” 一男子年三十六, 业农而贫, 秋深忽浑身发热, 两臂膊及腕, 两足及胯皆痛如锻, 日轻夜重。……因痛而形瘦如削。用苍术 (一钱半) 、生附 (一片) 、生甘草 (二钱) 、麻黄 (五分) 、桃仁 (九个研) 、酒黄柏 (一钱半) 。上作一帖煎, 入姜汁些少, 令辣, 服至四帖后去附子, 加牛膝一钱重, 八帖后气上喘促, 不得睡, 痛却减意, ……当补血而镇之, 遂以四物汤减芎加人参五钱、五味子十二粒, 以其味酸, 收敛逆上之气, 作一帖服, 至二帖喘定而安。后三日脉之数减大半, 涩如旧, 问其痛, 则曰不减, 然呻吟之声却无, 察其气似无力, 自谓不弱, 遂以四物汤加牛膝、白术、人参、桃仁、陈皮、甘草、槟榔、生姜三片, 煎服至五十帖而安复。因举重痛复作, 饮食亦少, 亦以此药加黄芪三钱, 又十帖方全愈。大率痛风, 因血受热。 (选自《丹溪治法心要·痛风第四十九》) 分析:患者“浑身发热, 两臂膊及腕, 两足及胯皆痛如锻, 日轻夜重”“脉涩而数”, 为热陷血分, 提示血虚有热。“其饮食如平日”, 可知血虚有热尚未伤及脾胃。此为夏月受湿热之邪, 隐匿深秋发病, 暑热伤血耗气, 气弱血虚, 脉道不利, 湿性黏滞, 可致气血运行不畅, 不通则痛。方以苍术、酒黄柏清利湿热, 加生附通阳止痛, 佐以麻黄、姜汁通阳祛湿、行气止痛;佐以桃仁以通络活血。服4剂后, 恐多服耗血, 遂去附子, 加牛膝, 引湿热下行, 同时补益肝肾。服8剂后气上喘促不得眠, 可知以前必有过服麻黄时, 改用四物汤去川芎加人参、五味子养血调血、补气敛气定喘。药用三剂, 湿热大去, 但尚有血虚, 仍以四物汤加味。此案中, 患者血虚为本, 湿热为标, 丹溪以清湿热为主, 佐以温阳行气以增强利湿之效, 同时兼顾其正气, 提示临床用药应结合患者体质、嗜食偏好及其临证表现判断病性, 处方时审慎思考, 分清虚实缓急, 对症用药。 2.2 丹溪—痛风医案二 (1) 东阳傅文, 年逾六十, 性急作劳, 患两腿痛甚, 动则甚痛。予视之曰∶此兼虚证, 当补血温血, 病当自安。遂与四物汤加桃仁、陈皮、牛膝、生甘草, 煎入生姜, 研潜行散, 热饮三、四十帖而安。 (2) 又朱宅阃内, 年近三十, 食味甚浓, 性躁急, 患痛风, 挛缩数月, 医祷不应。予视之曰∶此挟痰与气证, 当和血疏气导痰, 病自安。遂以潜行散入生甘草、牛膝、炒枳壳、通草、陈皮、桃仁、姜汁, 煎服半年而安。 (3) 又邻鲍六, 年二十余, 因患血痢, 用涩药取效, 后患痛风, 叫号撼邻。予视之曰∶此恶血入经络证。……遂与四