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人工桡骨小头假体置换术的临床应用 仰骨小头骨折是成人肘部最常见的骨折。成人共有2.5%的骨折和20%的肘部损伤。桡骨小头骨折可以是孤立的, 也可以是肘关节复合伤的一个部分, 这种复合伤最常见的是孟氏骨折和肘关节“恐怖三联征”。桡骨小头简单骨折-Schatzker和Tile A型和B型骨折可以通过内固定获得良好的疗效, 但桡骨小头粉碎性骨折-Schatzker和Tile C型骨折在治疗上非常困难且具有争议。以前常采用桡骨小头切除, 切除后的近期效果是肯定的, 但远期效果却不容乐观:由于桡骨小头的缺如, 桡骨向近侧移位, 下尺桡关节发生结构和功能的改变, 引起疼痛和前臂旋转功能的异常。因此, 我们采用人工桡骨小头假体置换对此类骨折进行了手术治疗, 本文就其适应证、临床意义及其早期临床效果报告如下。 1 数据和方法 1.1 骨折类型及分型 本组11例, 男9例, 女2例, 皆为单侧发生, 年龄28～45岁, 平均35.5岁。创伤原因:摔伤手部着地7例, 肘部着地1例, 肘外侧直接打击3例;单纯骨折3例, 孟氏骨折5例, 肘关节“恐怖三联征”3例;按Schatzker和Tile分型皆属于C型骨折, 骨折块为3～5块 (图1、2见封2) ;骨折块涉及头部的3例, 涉及到颈部和颈干交界处8例, 其中1例骨折劈裂到颈干的近端约0.5cm。 1.2 手术方法 1.2.1 尺骨骨折联合骨块固定 单纯骨折采用肱桡关节外侧纵行切口, 直接暴露肱桡关节, 其下段切口在桡侧腕短伸肌和肘肌指总伸肌之间进入, 切开外侧关节囊和环状韧带, 暴露粉碎的桡骨小头和骨折远端 (绕骨干的近端) , 将粉碎的骨块全部取出;孟氏骨折采用两个切口, 首先在桡侧屈腕肌和尺侧屈腕肌之间进入暴露尺骨骨折, 保持其力线和长度后, 使用LCP固定。然后采用肱桡关节外侧入路的同样方法暴露肱桡关节, 取出粉碎骨块;肘关节“恐怖三联征”:首先采用后侧入路暴露尺骨上段, 使用重建钢板配合螺钉固定粉碎的尺骨鹰嘴, 保持尺骨的力线和月状关节面的平滑, 剥离尺侧骨膜向前暴露冠状突骨块, 使用金属钩将骨块复位, 通过后侧尺骨干或者通过钢板使用空心钉将冠状突固定。将皮瓣向外侧扩大, 剥离皮下组织, 在桡侧腕短伸肌和肘肌指总伸肌之间暴露肱桡关节, 取出粉碎的桡骨小头骨块。 1.2.2 旋后弓长的选择 选用LINK公司生产的桡骨小头假体:头部直径20mm, 头部高度9mm, 柄长50mm, 柄直径5mm (图3见封2) 。根据旋后弓的生物形状适配安装, 如果安装深度50mm有困难或不适合安装如此长度, 可按刻记线剪去尾端1或2节。安装深度以在前臂中立位时“肱桡关节”匹配为度 (图4见封2) 。 1.2.3 孟氏骨折的锻炼 根据骨折的类型和固定的稳定程度指导患者进行功能锻炼。单纯桡骨小头骨折术后3d即可行被动功能锻炼, 1周后行肘关节屈伸和前臂旋转功能锻炼, 并逐渐恢复正常活动;孟氏骨折如果尺骨固定可靠, 锻炼方法与此类同;肘关节“恐怖三联征”由于关节周围软组织韧带损伤较重, 即使骨折固定可靠, 也不能做早期功能锻炼, 术后采用石膏固定3～4周, 3～4周后肘关节肘僵硬, 此时患者到康复理疗科行正规功能锻炼。 2 访时间及方式 所有患者皆保存完整的资料并获得了随访。随访时间3～18个月, 平均12个月。按Broberg标准对患肘关节功能进行评价:优8例, 良2例, 差1例, 优良率91%。 3 讨论 3.1 桡骨小头骨折的切除效果 对于Schatzker和Tile A型和B型骨折, 由于骨折块较大, 行切开复位使用Mini-plate和 (或) 螺钉固定可以取得良好的疗效。但对于C型骨折, 骨折粉碎严重, 不能也无法行内固定, 如果采用保守治疗, 后期畸形愈合或创伤性关节炎将无法避免。在人工假体发明以前, 这类骨折最好的方法就是行桡骨小头切除。但桡骨小头切除后, 倒底会发生什么样的生物力学变化, 会产生什么样的后果呢? 对于单纯桡骨小头骨折和孟氏骨折引起的桡骨小头骨折, 肘关节的动力性和静力性稳定系统没有受到严重的伤害。Samuel对26例小于40岁的单纯桡骨小头切除后的病人进行了至少15年平均25年的随访, 结论是92%的病人获得了满意的效果, 8%的病人有轻或中度的疼痛。P?r Herbertsson对桡骨小头粉碎骨折后的切除时间进行了研究, 认为切除后的患者均可获得满意的效果, 早期切除和延期切除 (平均5个月) 在结果上没有差异, 后期结果取决于骨折的类型而不是骨折的切除时间。GoldbergI对36个病人行桡骨小头切除, 随访16.4年, 患者总体功能良好, 几乎所有的病人X线片上出现了骨性关节炎的变化, 但不影响功能。Coleman随访了17个病人进行了更长期的随访 (8-64年) , 发现