肱骨小头骨折手术治疗68例报告.docxVIP

肱骨小头骨折手术治疗68例报告 harrisn于1853年首次提出。这是一种远关节面骨折，临床上很少见，约占所有肘部损伤的0.5%。骨折线大多位于冠状面, 常累及肱骨滑车关节面, 而骨折块本身没有或只有很少的软组织。临床上常易误诊或误治, 导致发生肘关节屈伸功能障碍或肘关节不稳定。1980年8月至2000年3月间, 我院共手术治疗FHC 68例, 病历资料完整并且有随诊结果者28例, 现报道如下。 一、 lorenz分型 本组68例符合国际诊断标准, 其中男38例, 女30例;年龄14~62岁, 平均年龄34.5岁。左侧36例, 右侧32例。致伤原因:生活性摔伤34例, 运动伤20例, 车祸伤10例, 高处坠落伤4例。按国际通用的Kocher和Lorenz分型进行分类, Ⅰ型54例, Ⅱ型12例, Ⅲ型2例。新鲜损伤56例, 陈旧损伤12例。均为闭合性损伤。9例合并同侧上肢其他部位的骨折。 手术分为两种方式:一是切开复位内固定 (ORIF) , 58例;二是行骨块切除, 主要用于陈旧损伤或骨块过于细小不能行内固定者, 10例。ORIF组的内固定方式有以下几种:克氏针固定26例, 4.0 mm拉力螺钉固定20例 (自肱骨远端后方向前固定或自前向后固定) , 可吸收内固定物固定12例。均采用肘外侧入路, 术中均摄X线片以证实骨折端获得了解剖或近似解剖复位。根据内固定稳定与否, 术后用石膏后托制动于屈肘90度, 前臂旋转中立位1~3周 (用克氏针或可吸收内固定物者制动2~3周, 用拉力螺钉者可不用外固定) 。 二、 活动范围及固定方式 28例患者获得了随访, 其中男性16例, 女性12例;平均年龄36岁。Ⅰ型损伤20例, Ⅱ型损伤8例。新鲜损伤22例, 陈旧损伤6例。左侧16例, 右侧12例;主力侧上肢14例, 非主力侧上肢14例。24例行ORIF, 4例行骨块切除。平均随访5.5年 (其中18例的随诊时间是1.5~8.5年) 。ORIF 组均在术后2~3个月获得了骨愈合。平均活动范围是屈肘110度, 伸肘-15度;前臂旋前75度, 旋后80度。ORIF组与骨块切除组相比, 二者在活动范围的恢复方面无显著差异 (P0.05) , 均未发现有肱骨小头缺血性坏死, 但骨块切除组4例中发现2例有轻度肘外翻不稳定, 1例迟发性尺神经炎, 没有出现明显的桡骨向近端移位及下尺桡关节异常。ORIF组有4例、骨块切除组有2例出现了轻度创伤性骨化, 但无须手术治疗。ORIF组的固定方式如下:克氏针10例, 4.0 mm拉力螺钉8例, 可吸收内固定物6例, 3组之间活动范围的恢复以拉力螺钉固定者最为理想, 有4例完全恢复正常活动范围, 但因病例数较少, 没有统计学意义。2组共有8例在X线片上出现了轻度退行性骨关节炎改变, 但患者主诉很少, 无须服用止痛药物。按照Broberg等提出的评价标准进行评价, ORIF组:优8例, 良14例, 可2例;骨块切除组:良3例, 可1例。 三、 讨论 1. 关于型骨折与肱骨外骨折的鉴别 常由桡骨头传导的应力所致, 桡骨头象“活塞”一样对肱骨小头进行剪切, 又称为“肱骨小头前方剪切骨折”。最为常见的致伤方式是跌倒后外力沿桡骨传导至肘部, 或完全屈肘位直接受到打击。Collert认为Ⅰ型损伤是在伸肘位, 外力自桡骨向肱骨传导, 肱骨小头前方受到剪切或在屈肘位侧方受到直接打击所致;Ⅱ型骨折是在不同程度的屈肘时, 关节受到剪切应力所致。伸肘位, 肱骨小头前方受到剪切, 骨块向前方移位;而屈肘位损伤, 骨块位于关节的后方。应将肱骨小头骨折与肱骨外髁骨折鉴别。肱骨外髁的一部分即关节内部分是肱骨小头, 不包括上髁和干骺端;而肱骨外髁除包括小头外, 还包括非关节面部分, 常累及外上髁。 2. 侧位x线片损伤 因骨块包含有关节软骨, 故X线片不能反映其真正大小。前后位X线片有助于判断合并的滑车骨折块大小, 但只有侧位X线片才能反映此种损伤的特征, 其典型的表现是出现“双弧征” (double-arc sign)。但若侧位X线片有轻度倾斜, 肱骨远端就会遮盖骨折块, 导致漏诊。本组6例陈旧损伤有5例是早期漏诊所致。有时在X线平片上评估骨折块的大小及移位程度比较困难, 可行CT扫描检查, 以获取更多的准确信息。 3. 骨折块的切除可吸收内固定物固定 虽然仍有争议, 但因肱骨小头是肘关节外侧柱的重要组成部分, 并且属关节内骨折, 大多认为应予手术治疗。手术方法包括ORIF、骨块切除及假体置换等。手术可采取后外侧入路。Hotchkiss建议在肘肌前方进入关节, 优点是可以保护后方的肱尺韧带, 减少发生后外侧旋转不稳定的危险。骨块一旦获得了复位, 就可由相对的桡骨头来维持复位, 类似于闭合复位, 但多数学者仍喜欢用螺丝钉固定, 常在髁部的后方