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肱骨远端骨骼损伤的手术治疗 临床上，上骨折和肘内拉伸畸形常见，肘外骨折罕见。我科自1990年10月～2004年10月收治此类损伤12例, 现回顾报告如下。 1 临床数据 1.1 一般数据 本组12例, 男4例, 女8例。年龄6～13岁10例, 17、19岁各1例。左侧5例, 右侧7例, 就诊时间距肘部外伤后3～14年。 1.2 骨摩擦音合并尺神经炎的临床模型 伤后5年内肘部逐渐出现外翻畸形11例, 全组病例均存在不同程度肘关节屈伸活动障碍, 其中5例肘关节活动时可触及骨摩擦音, 合并迟发性尺神经炎3例, 肘外翻比健侧增加10°～15° 3例, 16°～20° 7例, 20°以上1例。X线片示:肱骨外髁骨折、肱骨小头骨骺缺血性坏死、发育障碍, 干骺端断面硬化, 断折端呈分离状态。骨不愈合11例, 另1例成人肘部原有损伤X线片难以确定何种骨折类型。 1.3 远侧截骨线的使用 本组均施行髁上内侧楔形截骨术。手术在臂丛或基础加臂丛神经阻滞麻醉下进行。均为肘内侧切口, 游离尺神经并加以保护, 显露肱骨远端。先用骨刀截痕以确定楔形截骨块的内侧底边, 远侧截骨线应与关节面平行一致, 然后在截骨线的远近端分别拧入长短合适的2枚螺钉。再用电钻沿截骨线呈成排状钻孔, 或直接用骨刀凿除三角形骨块, 肘伸直位内收肱骨远端与前臂, 检查肘外翻矫正合适后, 用钢丝拧紧螺钉尾部, 使其紧密靠拢, 合并迟发性尺神经炎予以前移, 术后石膏前后托外固定屈肘90°位, 切口拆线后改用管型石膏外固定, 直至截骨处骨性愈合。解除石膏外固定后应用具有活血化淤、舒筋通络中草药煎汤熏洗患肘, 同时嘱患者加强肘关节屈伸功能练习。 2 结果 本组随访2～12年, 平均5年8个月, 结果参考范源评定标准:优8例, 良3例, 差1例, 优良率91.6%。 3 讨论 3.1 肱骨外骨折非手术治疗的适应证 骨的生长发育依赖骨骼的连续与完整, 倘若某种外伤造成肱骨远端骨骼的挤压、断折均可诱发肘关节内外翻畸形的发生, 临床上肱骨髁上骨折引起肘内翻畸形多见, 而肱骨外髁骨折错位、骨不愈合可造成肱骨小头缺血性坏死、发育障碍, 导致肘外翻畸形, 也可伴有肱尺关节半脱位等现象。本组临床与文献报导相符合。作者认为肘外翻畸形除了原始创伤造成骨骺不可逆结果外, 肱骨外髁骨折导致骨不愈合, 肱骨小头骨骺发育障碍与人为因素密切相关:①存在误诊误治, 未经系统培训乡村医生错将肱骨外髁骨折诊为韧带损伤, 未能及时整复与外固定, 延误了较佳治疗时机。②部分医者强调非手术治疗, 对旋转错位骨折块施行反复手法推挤、按压, 造成骨骺再损伤且仍不能完全纠正骨折块错位, 认为少许旋转复位不会影响骨愈合及关节功能。③外固定不牢靠或骨折未愈合前过早解除外固定, 以及不正确的功能练习。综上所述笔者同意范源的观念, 肱骨外髁骨折无移位者可予非手术治疗, 骨折块移位超过0.2 cm或旋转移位应尽早进行切开复位内固定, 避免应用闭合手法反复推挤、按压而加重原有骨骺损伤, 加强复位后固定管理, 定期随诊与X线片复查, 直至骨折愈合方可解除外固定。加强乡村民间医生管理与培训, 杜绝误诊误治的发生。 3.2 肘外翻畸形适应证 范源认为肱骨外髁骨折不愈合多年者已不是切开复位适应证, 如合并肘外翻畸形应施行髁上截骨矫正。肘外翻畸形多少度方才是髁上内侧楔形截骨适应证, 文献未曾见有明确论述。患儿肘部外翻畸形且活动受限给日常生活带来诸多不便外, 常因自卑心理与同年龄人较难合群, 严重影响患儿身心健康发展。据此笔者认为儿童肘部骨折3年以上, 肘外翻畸形影响美观及关节屈伸活动受限等现象应视为手术矫正适应证, 以促进患儿身心健康发展。本组随访时间平均为5年8个月, 发现截骨后肘外侧骨质较高凸, 但随年龄增长逐渐塑形矫正, 外形恢复满意, 且未发现再复发现象。成年人因髁上多为皮质骨, 愈合慢、截骨后存在固定时间长、关节功能恢复差, 除非外翻畸形严重, 否则不适宜行髁上截骨矫正, 如发生迟发性尺神经炎, 可单纯行尺神经前移术。本组1例成人, 固定长达6个月, 关节屈伸功能为100°以下而评为差。 3.3 尺骨鹰前骨、干端断折端的定位 本组12例中除2例青年肘外翻影响美观且并发迟发性尺神经炎应用交叉克氏针内固定外, 其余10例儿童系肱骨外髁骨折不愈合, 肱骨小头骨骺坏死, 发育障碍、干骺端断面硬化、断折端间隙增大。所谓髁上截骨, 而实际截骨处远端仅内上髁上方连及尺骨鹰嘴上方部分骨质而已, 应用螺钉加钢丝内固定, 由于可供螺钉固定骨质有限, 内固定往往不牢靠, 因此本组早期均辅以前后石膏夹板屈肘90°位外固定。待切口拆线后更换管型石膏外固定, 直至截骨处骨性愈合, 后期应用中草药煎汤熏洗患肘, 同时令其加强肘关节屈伸功能练习。本组外固定3～6个月, 截骨处全部