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微创治疗漏风性体内胸的临床体会 随着骨折切除量过大，现代治疗顶板病的手术形式有所增加，手术范围和伤口的形成逐渐减少，并呈现微波化趋势。1998年美国Nuss等报道了一种有别于传统胸骨翻转术和胸骨上举术的矫治漏斗胸的微创手术方法,由于其创伤小而受到广泛关注,各地陆续出现应用的报道。但Nuss手术由于需特制的钢板,其价格较昂贵,并且比传统的胸骨上举术发生更多的术后钢板滑动等问题,还在不断的进行改进和总结。笔者曾介绍了一种矫治漏斗胸的简化术式,即不需作广泛的肋骨切除,仅在前胸壁作一短小横切口,于直视下置入一金属支杠上举畸形的胸骨来矫正凹陷的胸廓。现经过近3年的不断改进和总结,共用此法矫治了47例漏斗胸患儿,下面报告有关的临床资料并作总结讨论。 数据和方法 一、 年龄小,年龄分布 2002年6月~2005年4月,共有47例漏斗胸患儿在四川大学华西医院小儿外科采用此术式进行了治疗,其中男36例,女12例,年龄2~18岁(其中2~3岁11例,3~6岁23例, 6~12岁6例,12~18岁7例)。术前除一般体检外,均作心电图,超声心动图,胸部CT等检查,以了解心肺情况及除外合并畸形,并计算胸廓漏斗指数。本组患儿术前的胸廓指数(即CT片所测得之胸廓最凹陷之处的左右横径与前后径之比值)为(4.57±2.10)。 二、 外来金属支杠的固定 本组47例患儿均采用微创的简化手术术式,即不做广泛的肋软骨切除,初期的手术步骤笔者曾作报道,即作前胸壁最凹陷处长约6~10cm的横切口,切开皮肤、皮下后,略加游离暴露出最凹陷之处的胸骨及其与相应肋软骨连接处和剑突,切除凹陷之剑突后,以手指钝性游离胸骨体下端深面约3~5cm左右(分开纵隔胸膜,注意保护好胸膜防止损伤),让手指可以从浅深两面有效握持住胸骨体,并可用手指将凹陷之胸骨及肋软骨上举(此时可感觉到胸骨及肋软骨尚较柔软有弹性)。此时再于胸骨体下端(最凹陷处)由左至右经肋间隙将一金属支杠穿经胸骨体深面与纵隔胸膜等软组织之间的间隙。由于小儿的肋间隙较狭窄,金属支杠穿过一般较困难,此时可以在胸骨最凹陷处将胸肋软骨连接处两侧之肋软骨分别从骨膜下各切除约1cm左右,经此处穿入金属支杠较容易,对较大年龄患儿,肋骨弹性差者,可再经骨膜下多切断一对肋软骨(不用切除),以利上举胸骨。调整平衡支杠两端的长度以后,将金属支杠塑形成前凸后弯与正常胸廓一致的形状,两端分别置于两侧的正常肋骨浅面。经上述步骤后此时可见胸骨及肋软骨之凹陷已完全消失,结束手术时即可见到一个外观满意之胸廓外形。手术一般耗时约30~50min。由于创伤小,不需放置任何引流,也不需输血,术中未发生胸膜破损等并发症。关于金属支杠的固定方法,笔者初期报道是用10号丝线分别将金属支杠之两侧臂与胸壁软组织间断缝合2~3针,固定于肋骨浅面。以后经过不断总结,在后期改为用10号丝线分别将金属支杠之两侧臂包绕肋软骨间断缝合2~3针固定,观察发现此法固定更稳定,更不易发生移位。 一般术后6h左右可以开始进食,由于无引流管,无反常呼吸,手术后1~2d即可下床活动(本组中1例患儿手术后当晚即开始下床活动)。围手术期常规给予抗生素预防感染处理,如无继发感染等,一般术后3~5d可停止使用。皮肤伤口可用生物粘胶或伤口无创拉链关闭,术后5~6d即可痊愈出院休息。出院后3个月内要求患儿勿作剧烈活动,尤其避免碰撞胸部,坚持适当的扩胸,增加肺活量的运动,术后1~2年左右拔除其内固定之金属支杠(可在局麻下进行)。 本组共47例患儿,除其中5例因出院时间不足1个月,尚在随访中,其余42例随访时间3~35个月,其中38例在随访期内获得满意的胸廓外观,胸壁之伤口仅余1根约6~10cm长瘢痕。术后胸廓漏斗指数为(2.50±0.34)。另外4例中,有1例5岁男孩由于对金属支杠有较重的异物排斥反应及过度剧烈的活动,在手术后5个月左右拔除其内固定金属支杠,经术后近2年的观察,发现在拔除固定金属支杠后其胸壁又逐渐凹陷,但目前尚未达到术前凹陷的程度,因此未再手术,仍在观察中。1例6岁患儿在手术后因胸壁碰撞而发生金属支杠移位,并穿破皮肤,凹陷复发,于第1次手术后1年左右第2次手术同法矫正,目前第2次手术后近1年,胸廓外观保持良好。另有1例4岁患儿在术后1年半左右复查时,发现其胸壁上端矫正较满意,但在原固定金属支杠以下的胸骨局部向后凹陷,于是将金属支杠拔除后,重新将其置于下端胸骨的深面以矫正局部凹陷,在10 个月以后复查并拔除金属支杠时,其胸壁下端的局部凹陷已矫正。还有2例分别为2岁和3岁的患儿在术后2年左右复查时见矫正后的胸骨突起较明显,有“矫枉过正”的表现,考虑这2例患儿尚年幼,于是拔除金属支杠后给予密切观察,暂未做特殊处理。 关于内固定用的支杠,笔者曾介绍了一种自行设计的钢板,近期已改用德国aat公司生产的重建钢