冠状动脉内注射碳纤维帕米治疗经皮冠状动脉介入术中无复流现象的临床研究.docxVIP

冠状动脉内注射碳纤维帕米治疗经皮冠状动脉介入术中无复流现象的临床研究 随着药物清洁支架的应用，经皮动脉介入（pci）已成为治疗冠状动脉粥样硬化的首选方法。但术中“无复流现象”导致的微循环障碍及心肌组织无效灌注, 已成为PCI近期预后和远期心源性猝死、心脏事件的独立危险因素。PCI中出现无复流后改善血管心肌梗死溶栓试验 (TIMI) 血流及增加心肌组织灌注的问题已引起临床重视。2004年1月~2009年9月, 我们对58例PCI中无复流患者经冠状动脉注射维拉帕米, 效果满意。现报告如下。 1 心功能检查方法 1.1 临床资料 同期于我院行PCI且术中出现无复流的冠心病患者123例, 男71例, 女52例;年龄 (58.9±9.1) 岁。并高血压64例, 高血脂56例, 糖尿病34例;靶血管为前降支 (LAD) 35例, 回旋支 (LCX) 23支, 右冠支 (RCA) 65支。入组标准:球囊扩张或支架植入后, 于无撕裂或夹层条件下出现TIMI血流 3级。将123例患者随机分为观察组58例和对照组 65例, 其一般资料具有可比性。 1.2 治疗方法 两组均采用GE公司生产的C型臂心血管造影机, 以右股动脉或右桡动脉为穿刺径路, 行冠状动脉造影及PCI, 术前予阿司匹林及氯吡格雷各300 mg口服, 穿刺成功后经鞘管内注入肝素3 000 U, PCI前加注肝素7 500 U, 术中每延长1 h鞘管内追加肝素1 000 U。PCI操作方法按照标准实施, 造影图像使用25帧/s记录, 导引导管、导丝、球囊型号根据冠状动脉解剖选择。支架直径按照与靶血管正常节段直径1∶1.1选择, 长度按照与病变节段1∶1.3选择。出现无复流后观察组经导管冠状动脉内注入维拉帕米0.5 mg/次, 最大量为2.0 mg;对照组采取常规处理方法, 即经导管冠状动脉内注入硝酸甘油200 μg/次, 最大剂量根据实际情况确定。 1.3 相关指标观察 ①TIMI血流及TIMI心肌组织灌注分级 (TMPG) :两组均于首次注射药物后和PCI结束前记录造影图像, 经3名高年资介入医师独立评估TIMI血流分级和TMPG, TIMI血流分级按照经典标准;TMPG诊断依据2000年Gibson等提出的灌注分级方法, 0级为心肌无明显组织灌注;1级为造影剂缓慢灌注心肌, 但不能自微血管排空;2级为造影剂进出微血管均延迟;3级为造影剂正常进出微血管。②术后左心室射血分数 (LVEF) :均于PCI后1周行超声心动图检查, 用标准方法计算LVEF。③主要心血管事件 (MACE) :住院期间及PCI后60 d内观察两组死亡、再梗死、梗死后心绞痛、中风、再次冠状动脉介入治疗、再次冠心病住院治疗情况。 1.4 统计学方法 所有数据均由SPSS 11.5统计软件包处理。计数资料以百分比表示、采用χ2检验, 计量资料以xˉ±sxˉ±s表示、采用独立样本t检验, P≤0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 表1显示了两组imi血流和mtpg的程度 2.2 mace的发生率 观察组和对照组术后1周LVEF分别为52.5%±8.9%、40.2%±6.8%, 住院期间MACE发生率分别为3.4% (2/58) 、20.0% (13/65) , 术后60 d内MACE发生率分别为5.2% (3/58) 、24.6% (16/65) , 两组比较P均0.01 (t=8.689,χ2=8.370、7.908) 。 3 血管扩张剂 无复流是指PCI过程中解除心外膜冠状动脉机械性梗阻后血流仍持续减低或阻断, 表现为造影剂排空延迟并伴有缺血症状。发生率在选择性PCI时为0.6%~3.1%, 心肌梗死急诊PCI时高达11%~30%。无复流可显著影响PCI患者近期和远期预后, 如可使急性心肌梗死 (AMI) 患者病死率增加至心肌组织血流恢复正常者的10倍, 且已经成为心源性死亡及MACE的独立危险因素。目前研究证实, 无复流是多种因素共同作用引起微循环障碍的结果, 机制包括冠状动脉微血管内皮细胞肿胀;微血管痉挛;血小板激活并聚集;远端血栓或动脉粥样斑块碎屑栓塞;氧自由基介导的内皮损伤;被激活的中性粒细胞或失去变形能力的红细胞在毛细血管内嵌顿;细胞内和细胞间水肿或冠状动脉壁内血肿;血管紧张素Ⅱ受体密度增加;毛细血管床完整性被破坏;炎症反应;PCI操作;冠状动脉休克等。有效预防和治疗无复流实现心肌水平再灌注, 对提高PCI疗效和改善患者预后有重要意义。 近年来, 临床已经采取多种方法防治无复流现象。其中血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂因可防止血小板血栓形成, 减轻病变部位血栓负荷, 在治疗冠状动脉无复流中收到较好疗效, 但其对微血管痉挛等无明显效果。目前, 治疗无复流现象的血管扩张剂包括维拉帕米、地尔硫卓、腺苷