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小柴胡汤化裁治疗胃食管反流病经验 胃食管反流病是指由胃内容物异常反流至食管引起的组织损伤引起的疾病。典型症状包括胸闷和反酸。近年来发病率明显上升。西医治疗以改变生活方式、给予抑酸、促动力药及手术等方法为主, 短期疗效肯定, 但停药或手术后很容易复发。我院田德禄教授专攻消化系统疾病近50年, 对此有独特的认识和丰富的经验。笔者作为全国第四批名老中医学术继承人, 有幸随师学习3年, 所见本病病例多为停用西药以及手术后复发, 须长期服用质子泵抑制剂维持治疗者, 经田教授改以中药汤剂治疗, 大都得以控制, 停药后未再复发。耳濡目染, 并得耳提面授, 对此别有体会, 特整理成文, 以广其道。 1 “之病”曰“ 本病以反酸、烧心为主症, 属于中医学“吞酸”范畴。对于其病因病机, 刘河间主热, 李东垣主寒, 巢元方言及“停痰”“不能消谷”, 张景岳认为是“无非脾胃虚寒不能运化之病”, 朱丹溪则曰:“《素问》言热, 言其本也;东垣言寒, 言其末也。” 田教授服膺丹溪思想, 独宗《内经》所论“诸呕吐酸……皆属于热”, “少阳之胜, 热客于胃……呕酸善饥”, “邪在胆, 逆在胃”, 认为秦景明所言“恼怒忧郁, 伤肝胆之气, 木能生火, 乘胃克脾, 则饮食不能消化, 停积于胃, 遂成酸水浸淫之患矣”, 是对吞酸病机最好的概括, 指出本病的病机为肝气不舒, 郁而化热, 移热于胆, 胆失清降, 胆热挟持胃气上逆, 病位在肝胆胃, 属热属实, 治疗当以清疏肝胆、和胃通降为法。 2 胃管反流之病 田教授认为, 肝胃不和, 胆热挟胃气上逆是本病的主要病机, 而以肝胆郁热为主要矛盾。其原因是现代社会生活节奏快, 精神压力大, 生活不规律, 以致七情过激, 忧思恼怒, 气郁伤肝, 肝失疏泄, 郁而化热。故治当首重清泄肝胆郁热, 使郁热一旦消散, 肝胆气机得以恢复, 胃气自然和降, 则反流不再发生。 基于此, 临证时, 只要见烧心、反酸或口苦, 均以小柴胡汤为先。本方出自《伤寒论》, 其所主治“口苦, 咽干, 目眩”, “胸胁苦满, 默默不欲饮食”等症状, 也是胃食管反流病患者的常见症状。方中柴胡、黄芩清疏肝胆郁热;半夏、黄芩辛开苦降, 疏调肝胃;党参、甘草、生姜、大枣顾扶中气。具体应用时, 田教授常合入青皮、枳壳或枳实、赤芍、白芍, 加强疏肝理气力度。基于郁热的基本病机, 田教授一般不用温补。反流症状明显时, 多去参、草、姜、枣, 嫌其温滞, 不利于郁热之清疏。至柔弱女子, 脉细弱, 舌苔少, 阴津已少, 则以青蒿代替柴胡, 以防更“劫肝阴”;或弃小柴胡, 改以我院老中医的疏肝药对“薄荷、青蒿、丝瓜络”, 轻清疏泄而不伤正气。当反流症状不明显, 出现舌质淡胖、苔少、脉弱等气虚证时, 也只选取太子参、黄精、白扁豆、白术轻补气阴之品, 甘平养胃, 很少选用党参、黄芪等甘温健胃之品。舌红苔少而干, 脉象弦细者, 选用北沙参、石斛、白芍等凉补胃阴、甘寒养胃;疲乏、腰酸腰痛者, 选用鹿衔草、仙鹤草平补脾肾, 能巩固疗效。 3 胃管反流病机 治疗胃病, 田教授遵从其师董建华院士的思想:生理上强调“通”, 病理上强调“滞”, 治法上强调“降”。在董老重在通降胃之气机的基础上, 注意到胃病患者舌质暗红、舌苔腻者较多, 为胃不“通”则“滞”, 由“滞”而生湿浊、瘀热、蕴毒, 提出胃病的病机为湿食热瘀、胃气壅滞, 治疗当以理气与泄浊并举, 尤其重视通降胃之有形实邪, 变董老之“通降”为“清降”, 并拟成经验方“实痞通”。方中药用香苏散理气和胃, 焦四仙消食化滞, 连翘清血分热而解毒, 蒲公英清气分热而降胃气, 虎杖等泄热导滞, 黄芩、黄连清化湿热。同时, 脾之清气不升, 则胃之浊气难降, 故在“清降”中, 加荷梗以升清。此方作为自配制剂一直在我院使用。 针对胃食管反流病胆热挟持胃气上逆这一基本病机, 田教授指出, 清疏肝胆郁热固然重要, 但清降胃气, 使胃之浊邪消散, 方能彻底根除反流之病理基础。故治疗胃食管反流病, 田教授必合入此经验方。由于有小柴胡之清肝利胆、和胃降逆, 故处方时多去荷梗;大便通畅者, 酌去焦槟榔。胸闷嗳气不能改善时, 合入刀豆子、旋覆花、炙杷叶, 宣降肺气, 以助胃气通降。 4 胃动四主药—衷中参西,力倡专方专药 胃食管反流病有两大病理基础:酸反流和胃动力异常。针对前者, 田教授每在辨证基础上, 选加左金丸、乌贝散及失笑散, 制酸、缓解烧心效果良好, 田教授称之为“制酸三合汤”。其中左金丸取黄连之苦降, 吴茱萸之辛开, 专治肝经气分“火热郁结”之吞酸;乌贝散取乌贼骨入肝活血, 川贝母泄肝经郁热, 并可化痰, 专治肝经痰瘀之热。此二药对常合并使用。失笑散则专入肝经活血化瘀, 专治久治不愈之吞酸, 是我院老中医之经验。 针对后者, 症见胃脘堵闷、进食后加重, 食