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全胸腔镜和开放肺叶切除术对肺癌患者围手术期心率和血氧饱和度的影响 通过电视图像镜（vat）肺叶切除术，早期肺癌得到了共识，减少术后疼痛，保护肺功能。但VATS对肺癌患者术后心率及血氧饱和度变化的研究尚少,Ueda等也仅对40例Ⅰ期肺癌患者行VATS肺叶切除术后的运动能力和血氧含量进行评估,发现其运动能力恢复至术前水平的80%,血氧含量恢复术前水平98%的中位恢复时间为3 d,但其研究未设对照。我们的研究拟结合术前与术后评定心肺功能的相关指标(心率、血氧饱和度),一方面从心肺功能角度评价全胸腔镜肺叶切除术的临床应用,另一方面看这些指标能否间接反映促进肺癌患者术后快速康复。 1 数据和方法 1.1 病例筛选及入组标准 纳入四川大学华西医院胸外科单个医疗组自2010年9月至2011年12月连续收治161例肺部病变患者,排除15例,不能分析8例,最终共纳入符合条件的病例138例,研究病例的筛选过程见图1。 入组标准为:(1)术前未行放疗、化疗;(2)术前影像学未发现明显纵隔淋巴结肿大;(3)术后1个月按时进行相关指标评定;(4)术后病理诊断为小细胞肺癌。排除标准:(1)全胸腔镜手术因出血中转开胸;(2)术后并发严重肺癌感染需要呼吸机辅助呼吸者;(3)术后出血需要再次手术止血者;(4)术后不能按时进行相关指标评定的患者。最后将纳入的138例患者按照手术方式的不同分为VATS组和开胸组,两组患者基本资料见表1和表2。 1.2 方法 1.2.1 淋巴结清除术 VATS组应用单向式胸腔镜肺叶切除+系统淋巴结清扫,因淋巴结清扫有困难而中转开胸者则转入开胸组。开胸组肺癌患者应用常规后外侧切口,肺叶切除+系统淋巴结清扫。系统淋巴结清扫左侧必须清扫第5组、6组、7组、8组、9组、10组,右侧包括第2组、3组、4组、7组、8组、9组、10组。支气管应用EC60或TX30G处理。两组若叶间裂发育不全超过1/3则应用切割缝合器处理。纵隔淋巴结清扫术,创面均缝合或应用生物胶处理。术后引流均使用一次性硅橡胶28 F或24 F蕈形尿管。术后均在复苏室恢复或在胸外ICU不超过12 h,若无禁忌证均回到胸外科病房。 1.2.2 下床治疗的原则 术后疼痛处理均应用镇痛泵(5 mg loading dose followed by 1.0~1.5 mg/h),均早期促使患者下床活动。必要时应用非甾体类止痛药(泰勒宁或芬必得)。镇痛泵于拔除引流管的同时一起停止。 1.2.3 疼痛评定标准 患者病史和相关资料均来自病历,而术前和术后心率、血氧饱和度和运动前后心率和血氧饱和度变化均由华西医院心肺康复师完成。疼痛标准应用疼痛量化评级表(Numeric Pain Rating Scale,NPRS),0分:没有疼痛;10分:非常疼痛。于术后第1 d、3 d、7 d、30 d进行评定。术后第1 d、3 d检测心率和血氧饱和度,而心率和血氧饱和度变化幅度为患者步行100 m前后的差值。 1.3 统计学处理方法 统计分析采用SPSS 16.0统计软件进行处理;计数资料采用实际例数及百分比表示,计量资料采用均数±标准差表示,统计方法采用两独立样本的t检验或卡方检验;以P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 开腹组患者与开腹组患者比较 应用疼痛量化表分别于术后第1 d、3 d、7 d、30 d检测,结果表明:疼痛程度术后第1 d、3 d VATS组患者与开胸组(3.83±0.79 vs.3.93±0.67,2.88±0.59vs.3.03±0.71),差异无统计学意义(P0.05);但在术后第7 d、30 d开胸组显著高于VAST组(1.61±0.33vs.1.22±0.12,1.58±0.26 vs.1.19±0.31),差异有统计学意义(P0.05),见图2。 2.2 各组大鼠术后第3d降至术前、大鼠术后第7d的比较 VATS组和开胸组患者术后第1 d静息心率均显著高于术前[(84.13±17.21)次/分vs.(73.67±10.32)次/分,(86.13±19.67)次/分vs.(72.24±14.21)次/分,P0.05],而VATS组于术后第3 d降至术前水平,开胸组于术后第7 d恢复至术前水平,见图3。 2.3 点差异统计分析 VATS组和开胸组患者静息血氧饱和度术前与术后各时间点差异均无统计学意义(96.34%±2.11%vs.97.12%±2.31%,95.33%±4.13%vs.94.93%±4.31%,P0.05),见图4。 2.4 心率和血氧饱和度变化 VATS组和开胸组患者术后运动前、后心率和血氧饱和度变化幅度随时间而降低,但同组内只有在第3 d和30 d差异有统计学意义(P0.05);术后第3 d运动前后VATS组心率和血氧饱和度变化幅度显著低于开胸