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显微根管治疗技术的研究进展 20世纪80年代初，手术显微镜首次用于口腔临床感染，主要用于观察蠕虫脱离、牙齿和口腔粘膜（癌前）的变化，以及填充体的边缘密合性。此后, 应用手术显微镜进行牙髓病及根尖周病的治疗成为一个新的尝试。1992年, 费城大学牙髓学部创建了世界上第一个手术显微镜培训中心。我国20世纪90年代末开始开展显微根管治疗的基础和临床应用研究, 已有较多口腔院校和专科医院购置了显微根管治疗设备, 但真正掌握和开展显微根管治疗技术的医师较少, 该技术还有待于推广和普及。 显微根管治疗与传统治疗方法相比, 其优点在于可以将牙齿局部放大, 并提供充足的光源进入髓腔及根管, 使临床医生能够看清髓底及根管内部结构, 确认手术位置, 不再仅凭感觉和经验来做治疗, 从而提高了牙髓病和根尖周病治疗的质量, 减少创伤。 1 头戴式镜观察 用于根管治疗的显微镜一般分为口腔专用手术显微镜和通用手术显微镜两类, 在根管治疗中简称为根管显微镜。它们与欧美较早应用于根管治疗的头戴式放大镜有很大的区别。头戴式放大镜由于光轴与视轴的偏差, 很难将治疗台光源通过口镜反射到细小根管, 而根管显微镜的光轴和视轴一致, 比较容易将光源反射至根管内。因此, 即使是细窄的根管深部, 在根管显微镜下也能保证良好的视野。另外, 头戴式放大镜仅能放大2~4倍, 而根管显微镜可放大2~30倍。根管显微镜的主要结构有: 1.1 放大倍率电池放 根据显微镜型号的不同和光路主体中透镜的多少, 大多数根管显微镜的放大倍数为2~30倍, 3~6级变焦。一般而言, 放大倍率为2~8倍时, 所见视野较广, 可用于术区定位;10~16倍是最适于根管治疗操作的倍率;大于20倍以上则用于观察牙及根管内较细微的部分。 1.2 适当增加现有视野和大个数 根管显微镜上配有调节光照度的旋钮, 如放大倍数越大, 视野越暗, 可适当增加亮度。进行显微根管治疗时, 所有的牙位均需要采用面反射口镜, 间接观察髓腔和根管系统。 1.3 图像采集和数据存储系统 摄像机或照相机通过分光器与显微镜相连接, 视频信号可显示在监视器上或通过采集卡进入电脑, 用于资料保存。 2 显微辅助下根管活检 显微根管治疗技术主要包括:显微镜辅助下的常规根管治疗、复杂根管系统的根管治疗、根管再治疗及根管治疗并发症的处理、钙化根管等疑难病例的治疗、根尖外科手术等。 2.1 辅助常规根管治疗 显微镜不仅对疑难根管治疗有明显帮助, 在常规根管治疗中也能发挥明显的优势。利用显微镜能够清晰观察到根管细微结构, 提高根管的清洁和预备成形效果, 提高根管充填质量, 直观准确把握整个治疗过程。 2.2 根管探查方法 根管遗漏是导致根管治疗失败的常见原因之一, 根管显微镜可以用来确定根管口的位置、数目, 寻找遗漏的根管。临床上最常发生遗漏的是上颌磨牙近中第2颊根 (MB2) 及近中第3颊根管 (MB3) , 上颌前磨牙的第2颊根, 下颌切牙的第2根管。 X线根尖片是判断遗漏根管的主要手段, 对于X线检查怀疑有遗漏根管的病例, 根管显微镜是进一步寻找遗漏根管的有效手段。 2.2.1 直接观察法 一些肉眼无法看到的细小的根管口, 在显微镜的放大作用下, 利用根管探针可以直接探查到。根管口的分布有以下规律: (1) 髓底可见连接所有根管口的窄沟——髓底图 (dentin map) 。根管口位于窄沟的尽头, 沿着窄沟探寻, 就可以发现怀疑遗漏的根管。例如, 对于上颌磨牙, 在显微镜下常可见到近颊根管口有一腭侧走向的深色沟槽, 提示可能存在MB2。沿这条沟槽用根管探针探寻, 必要时用超声器械沿沟槽方向去除一些钙化物质, 常可以探得MB2根管开口。 (2) 根管口一般位于髓室底和髓室壁的交界线的拐角处。 (3) 除了上颌磨牙之外的多根牙, 在髓室底假想一条近远中方向的线, 根管口对称分布在这条线的颊舌方向, 若只有一个根管口, 则一般位于这条线上。根据这条规律可以判断上颌前磨牙是否存在第2颊根管, 以及用于判断下颌磨牙远中根管的数目。 除了利用以上所述这些规律外, 有时还可通过髓底牙本质和根管口周牙本质颜色不同来判断是否有额外根管存在。在显微镜下, 通常前者呈不透明黄色, 后者呈半透明黄色或略透明粉红色。 2.2.2 探照法 光导纤维透照法是寻找遗漏根管的常用方法之一。使用根管显微镜时, 将显微镜光源关闭, 然后用光导纤维从各个不同角度透照患牙, 仔细观察, 通过颜色及透光度的微小不同, 可以判断是否存在遗漏根管及遗漏根管的位置。 2.2.3 染色法 使用亚甲蓝等染色剂, 帮助寻找遗漏根管。先用染色剂冲洗患牙髓腔, 再以水冲洗, 去除染色剂, 干燥髓腔后在显微镜下观察髓底是否着色。通常根管口及管间狭区有不同程度的着色。 2.2.4 发泡试验 次氯酸钠与牙髓组