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经颈静脉肝内门脉分流术美国专家的相关建议 实践指南方面的建议 基于数据支持，本指南基于以下方法：（1）更新和分析最近发表的与该主题相关的研究文献（medline搜索）；（2）评估和灵活运用美国医生协会的健康行为和预实践指导手册；（3）一些政策方针，包括美国血液疾病研究学会关于开发和使用实用指南的政策声明和美国胃肠病学学会关于医疗实践指南的政策声明。（4）作者多年来一直在处理门脉高压和脉搏信息来处理这种疾病。美国肝病研究学会(AASLD)和介入放射学界完全认可这些建议。 本指南将为医护人员提供诊断、治疗和预防方面的首选方法。对于我们遵循的固定治疗标准,这些建议是相对灵活的。而特定的某些建议会以相关的已发表文献为依据。为了说明列出的证据所支持建议的重要性,AASLD的实践指南委员会要求对每一个建议的设计和报道进行分级(表1)。 关于经颈静脉肝内门脉分流术的相关研究文献 TIPS用于治疗门脉高压并发症已有二十多年。虽然TIPS已广泛应用于治疗门脉高压的并发症,但相比其他治疗,哪一类患者应该接受TIPS治疗目前仍未达成共识。1995年由美国国立卫生研究院举办的会议认为TIPS治疗急性和预防曲张静脉再出血疗效确切,但相对药物与手术可治疗的门脉高压并发症,TIPS是否应该应用仍然没有结论。另外,TIPS对于控制难治性腹水和治疗布加综合征的有效性尚不清楚,但具有较好前景。现已有1000多例患者进行TIPS与内镜及药物预防静脉曲张再出血和大量穿刺引流控制难治性腹水的多中心对照试验以及约1000篇关于TIPS的英文文献。这些巨大的数据结果为研究TIPS治疗门脉高压并发证的适应症和手术时机提出了权威的建议。 本指南包括两部分。第一部分是对TIPS的操作技术、并发症以及术后的不良预后最大风险进行综述。第二部分是对TIPS适应证进行综述。首先讨论TIPS预防静脉曲张破裂出血和控制急性出血的作用。接着讨论TIPS治疗适应证两个参照对照试验的适应证(静脉曲张破裂再出血和难治性腹水的预防)及其指南的发展。最后讨论TIPS在文献中已阐述的其他适应证但缺乏对照试验证实的适应症并建立新的指南。 为准备本指南,在Medline检索系统中检索1966年～2009年的文献,得到1143篇关于“经颈静脉肝内门脉分流术”的文章,其中有对照试验和大量系列研究。部分近期发表的文章也进入了Medline检索结果,还有两位作者个人文档也作为本文参考文献。 基于“胃压”的再出血预防 TIPS手术由介入放射学医师(在欧洲则是由经过特别培训的内科医师)进行操作。手术操作本文不再赘述。手术一般在镇静(最普遍)或全麻下进行。如果术程延长或者患者血流动力学不稳定,建议使用全身麻醉,此时麻醉师应密切监护生命体征。TIPS降低门静脉压力的成功率高,大部分文献报道大于90%。介入放射学界完善了2001年TIPS指南,并一致认为:TIPS的技术成功率应该大于95%(包括成功建立分流和门脉压力降低至12mmHg以下)且临床成功率应该大于90%(门脉高压并发症得到缓解)。若未达到以上标准,应检讨相关部门的规程和操作过程。 由于最初报道的入选病例缺乏选择性病死率,TIPS术后的近期率偏高。之后的分析证实术前某些临床特征(比如严重的肝病晚期或APACHEⅡ评分较高,高总胆红素水平,急诊以及下文所述的肺炎)导致了高病死率。大部分患者的死因应归结于肝脏疾病进展,成为门脉分流的结果,而不是由于手术本身引起,例如腹腔内出血(见下文)。回顾性分析1750例接受TIPS手术的患者,致死并发症(腹腔内出血、肝动脉、门静脉破裂或右心衰)发生率为1.7%(0.6%～4.3%)。其中少于150例的研究提示TIPS致死并发症发生率为3%,而大于150例病例研究的1.4%。这些数据表明存在伴随TIPS安全施行的学习曲线。手术并发症发生率不能大于3%,如果大于该比例,就应考虑做内部质量控制。介入放射学界在制定指南前通常要求报道TIPS文章的作者首先报告其研究中心的病例数,这样就能更好地理解和预测在可接受的发病率和病死率范围内的TIPS操作数量。 TIPS的目的就是为了减少门脉系统的压力,防止静脉曲张再出血以及控制或减少腹水形成。对于静脉曲张的患者,TIPS术后肝静脉压力梯度(HVPG)或门静脉压力梯度(PPG)能减少至12mmHg以下,出血的风险可显著降低。更多近期数据表明,PPG12mmHg后就不需要预防出血。在一项TIPS术后再出血的研究中,PPG降低0%、25%～50%、50%以上的患者再出血风险分别是18%、7%、1%。另一研究也表明,术后原始门脉压力减少50%以上患者第一年再出血率为11%,若门脉压力降低少于50%的,第一年再出血率则为31%。近期的研究提示,TIPS唯一值得肯定的是PPG12mmHg可作为预防再出血依据