鼻科病证：鼻损伤的诊疗.docxVIP

PAGE PAGE 1 鼻科病证：鼻损伤的诊疗 鼻损伤是因鼻部遭受外力撞击或跌扑等所致，以鼻部瘀肿，皮肉破损，鼻梁骨折，以及鼻出血等为主要表现的损伤类鼻病。相当于西医鼻外伤。 [历史沿革]宋·陈无择《三因方》卷九说：“或堕车，打扑损伤，致血淖溢，发为鼻衄，名折伤衄。”这是古医籍涉及鼻损伤的最早论述。明·王肯堂《证治准绳·疡医》卷六对鼻损伤有较详细论述：“凡两鼻孔伤凹者可治，血出无妨。鼻梁打扑跌磕凹陷者，用补肉膏敷贴，若两鼻孔跌磕伤开孔窍，或刀斧伤开孔窍，用封口药掩伤处，以散血膏贴之退肿。”清代有关鼻损伤的论述较多。如吴谦《医宗金鉴·正骨心法要旨》比较全面地论述了鼻损伤的因、机、证、治；《外科补要》在论鼻梁骨折时提出了“整复法”。全国高等中医院校第四版教材《中医耳鼻喉科学》将本病正式定名为“鼻损伤”。 【病因病理】 鼻部遭受拳击、棍棒打击、跌扑、重物碰撞，常产生瘀肿、衄血为主的鼻损伤，严重者，可致皮肉破损，鼻骨骨折等。锐利的器具如刀刃、玻片等切伤，则产生以皮肉破损、局部出血为主的鼻损伤，严重者亦致骨折、贯通伤。其病理属气血瘀滞鼻窍。 【临床表现】 有鼻外伤史。 鼻挫伤者，多有鼻出血，局部压痛，皮肤肿胀，伤后12～24小时可出现皮下青紫。撕裂伤者，局部有创口、出血。若有皮下气肿者，触诊有捻发音。 鼻骨骨折者，可见鼻梁歪曲或下塌，触之或有骨擦音。鼻部Ｘ线检查可以确诊。 【辨证论治】 1．鼻挫伤 [主证]鼻部肿胀，甚则连及眼睑，皮下青紫，局部疼痛，触痛明显。 [证候分析]多因钝力，致筋肉受伤，脉络破损，血溢脉外，瘀积于皮肉之间，故局部肿胀、青紫；气血瘀滞，脉络不通，则局部疼痛，触之益甚。 [治法]活血祛瘀，消肿止痛。 [方药]桃红四物汤加减。方中当归、川芎、赤芍、生地黄养血活血，桃仁、红花活血化瘀。 临证宜加丹皮、香附、延胡索之类以助行气活血化瘀。若见皮肤破损、局部出血者，酌加仙鹤草、白及、栀子炭、三七等止血药；因染毒而见伤口边缘红肿者，宜合五味消毒饮以清热解毒。 2．鼻伤骨折 [主证]鼻部见瘀肿，或有皮肉破损、衄血。骨折无移位者，仅有局部肿胀、疼痛、触痛；若骨折已移位者，多见鼻梁歪曲或下塌如马鞍状，触诊时骨折处有明显压痛或骨擦音。 [证候分析]多见于钝力损伤，气血瘀滞，则局部瘀肿、疼痛，触痛明显；已有骨折移位则见局部畸形、骨擦音。 [治法与方药] 初期：中医认为：“血不活则瘀不去，瘀不去则骨不接。”故初期治宜活血祛瘀，消肿止痛。活血止痛汤加减。方中乳香、没药、苏木活血化瘀，消肿止痛；红花、三七、地鳖虫破血逐瘀消肿；配当归、川芎活血养血，助以赤芍、落得打、紫荆藤清热凉血祛瘀；陈皮行气健胃，防上药伤伐胃气。出血者加仙鹤草、白及、栀子炭之类止血。 中期：瘀肿疼痛减轻，断骨尚未接稳，动作则痛。治宜行气活血，和营生新。正骨紫金丹加减。方中红花、当归、丹皮、大黄活血化瘀消肿；血竭、儿茶祛瘀止痛，生新接骨。 后期：瘀肿疼痛已消，断骨初愈，尚未坚实，治宜补气养血，坚骨壮筋。人参紫金丹加减。方中人参、茯苓、甘草、当归健脾补气，养血益肝以壮筋；五加皮、血竭、没药散瘀消肿，定痛生肌；丁香、骨碎补、五味子理气补肾壮筋骨。 【其他治疗】 1．瘀肿疼痛：鼻伤初起（24小时以内），反复用冷水湿敷患处，以止血助凝。鼻伤24小时以后，用热水湿敷或内服药渣煎汤热敷，以活血散瘀，消肿止痛。 2．皮肉破损：用生理盐水清洁创口。创口较深长者，应清理创口，取出异物，尽可能保留皮瓣，再予缝合，并注射破伤风抗毒素1500u（先皮试）以预防破伤风。 3．鼻伤衄血：局部止血参“鼻衄”。 4．鼻骨骨折：骨折移位者，应尽早予以复位，最迟不得超过10天，以免骨痂形成或错位愈合。复位方法：清理鼻腔后，以２％地卡因加1：1000肾上腺素棉片麻醉鼻腔，对儿童患者可用全身麻醉。用鼻骨复位钳，或手术刀柄套上乳胶管，伸入鼻腔（勿超过两侧内眦的连线，以免损伤筛板），置于塌陷的鼻骨下方，将鼻骨稳健地向外上用力抬起，另一手拇指可按在相应的鼻梁部协助复位，若听到轻微“咔嚓”声，示鼻部已复位。复位时应力求使两侧鼻骨对称。若双侧骨折者，可两侧鼻腔同时复位。复位后行两侧鼻腔紧密堵塞，以起到支撑和止血的作用，外鼻贴胶布固定，或用白铝片做成鞍状夹板（或用石膏做）盖于鼻梁上，贴以胶布固定保护，一周后取除。 【预防护理】 1．有创口者，应注意保持局部清洁，以免感染。 2．瘀肿者，勿用力揉擦患处，以免加重损伤，或引起出血。 3．骨折脱位或复位后，切勿碰撞、揉鼻部，以免骨折移位，形成畸形。 【自学指导】 1．鼻损伤的病因以钝力损伤为多。损伤类型可分为鼻挫伤、鼻部骨折两类，临床表现主要有四个方面的症候，即瘀肿疼痛、皮肉破损、鼻伤衄血、鼻部骨折症候群。根据病史与表现，其诊断不难，但鼻部骨折一般以X线检查为诊断依据。