中西医：侧喉痈的诊疗.docxVIP

PAGE PAGE 1 中西医：侧喉痈的诊疗 侧喉痈是因邪毒壅盛，客于喉旁所致，以咽痛剧烈，发热，转颈不利，吞咽困难或汤水难下，患侧颌下及颈侧肿胀突起，喉核及咽壁被推向对侧等为主要表现的咽喉病。亦有称之为颌下痈。 本病相当于西医咽旁脓肿。痈肿向周围扩展，可压迫喉腔，引起急喉风或缠喉风、毒攻纵膈症；若侵蚀颈内动脉，可发生严重出血，颈内静脉受犯，可发生血栓性静脉炎，脓毒败血症等。 侧喉痈之名出自中国医学百科全书《中医耳鼻咽喉口腔科学》。在古代文献中，夹喉痈、兜腮喉痈、锁喉痈等，或类似于本病。明·王肯堂《证治准绳·疡医》卷3说：“或问喉之旁生疽如何？曰：此名夹疽。属手少阴心经、足太阴脾经、足厥阴肝经风火热毒上攻而然。” [病因病理] 本病常继发于邻近部位邪毒结聚之症因风火邪毒炽盛，入侵喉旁所致。初起者多属卫气同病，进一步发展，往往出现火毒炽盛，热入营血。脓溃后多属正虚邪恋。 西医认为本病是咽旁隙急性化脓性炎症，早期为蜂窝织炎，发展而成脓肿。多因邻近组织的急性炎症扩展、邻近部位脓肿如扁桃体周围脓肿，咽后脓肿、牙槽脓肿等溃入咽旁隙，或为咽部外伤感染、口腔或咽部注射造成感染扩散等所致。严重感染可致血行播散，导致菌血症、脓毒血症、化脓性感染，并可侵蚀颈部大血管导致大出血。 [临床表现与诊断] １．病史：多有拨牙、咽喉外伤、咽异物伤、咽部或口腔手术，或有邻近部位痈肿等病史。 ２．症状：咽旁及颈侧剧烈疼痛，可放射至耳部，吞咽障碍，语言含糊不清，颈项呈强直状偏向患侧，有时张口困难。全身有发热、头痛，周身不适，随着病情的发展，出现寒战、壮热，体温呈施张型，汗出，严重时可发生虚脱。 ３．检查： ⑴患侧颌下区及下颌角后方肿胀，触诊时觉坚硬而有压痛。严重者肿胀范围可上达腮腺，下沿胸锁乳突肌而达锁骨上窝。如已形成脓肿，则局部可能变软，但因脓肿部位深，虽脓肿已成而难以触及波动感。 ⑵咽部检查，可见患侧咽侧壁隆起，充血，喉核及腭弓被推向中线，但喉核本身无病变。 ⑶可在颈外压痛最著处试行穿刺抽脓，以明确诊断。 [鉴别诊断] 见鉴别表1。 表1喉关痈、里喉痈、侧喉痈鉴别表 喉关痈 里喉痈 侧喉痈 年龄 多见于20～35岁成人 多见于3个月至3岁之间 常见于较大儿童与成人，10岁以下儿童少见 病史 急乳蛾病史 上呼吸道感染史，特别是咽部感染史 急乳蛾、喉关痈病史为多见 症状 颈强及下颌角处压痛明显，颈侧肿胀不明显，一般无呼吸困难，张口困难多明显，语言含糊，口涎外溢 颈强及颈部压痛不明显，颈侧一般无肿胀，呼吸困难明显，发音不清，无张口困难 颈强及颈部压痛明显，颈侧肿胀明显，呼吸困难多不明显，可有张口困难，语言可能不清晰 检查 痈肿多位于喉核前上方，患侧腭舌弓及软腭明显红肿突出。喉核红肿，被推向内下方，悬雍垂红肿被推向对侧 痈肿突起于喉底，偏于一侧，悬雍垂、软腭、腭咽弓不红肿，或稍有充血 患侧下颌区肿胀、压痛，喉核及咽侧壁被推向咽腔中央，喉核本身无红肿，患侧软腭、腭咽弓及悬雍垂多有水肿 [辨证论治] １．风火侵咽证 主证：病初起。一侧喉旁及颈侧肿痛，吞咽障碍，语音不清，有时张口困难。检查见患侧咽侧壁或喉核向咽腔突出，患侧颈部、颌下区及下颌角后方肿胀，肤色不红，触之坚硬而有压痛。并见发热恶寒、头痛，周身不适，口微干渴，舌偏红苔薄黄，脉浮数；或有高热，面赤，汗出，口渴饮冷，大便秘结，小便黄，舌红，苔黄厚，脉洪数或滑数等。 治法：清热解毒，清肿止痛。 方药：仙方活命饮[97]加减。 加减：加蜈蚣、大黄用于痈肿初起，以促其消散。若全身兼有或表现为气分热者，酌去防风、陈皮，加生石膏、知母以清泄气分之热。 ２．热入营血证 主证：一侧喉旁及颈侧剧肿剧痛，吞咽困难，或有张口困难，牙关紧急。检查见患侧咽侧壁及喉核显著推向咽腔中央，咽侧壁隆起处呈充血状；颈部、颌下及下颌角后方明显肿胀、触痛，肿处或见潮红，穿刺可能有脓。并见发热夜甚，烦躁不眠，甚或谵语、神昏。舌质红绛，脉数或细数。 治法：泻火解毒，清营凉血。 方药：清瘟败毒饮[309]加减。有出血症状者，加茜草根助凉血止血；有神志昏迷者，配服安宫牛黄丸[135]、至宝丹[119]、紫雪丹[319]之类开窍醒神；痈肿已成，穿刺有脓者，酌减黄连、栀子等苦寒太过之品，加皂刺、穿山甲活血排脓。 ３．正虚毒聚咽喉证 主证：年老、体弱人之，一侧喉旁及颈侧肿胀，疼痛不重，吞咽不利，语言不清。检查见患侧咽侧壁及喉核推向咽腔，咽侧壁隆起处粘膜淡红；患侧颈部、颌下区及下颌角后方肿胀，皮色不红，触之不硬、微痛，穿刺有稀脓。伴微轻度发热，疲倦少气懒言，纳差，面色淡白或萎黄，舌红苔黄，脉细无力。 治法：补益气血，托里排脓。 方药：黄芪解毒汤[265]加减。 加减：大便秘结加大黄泻火通便。 备选方：托里消毒散[118]、透脓散[240]、托里透脓汤[11